甲状腺クリーゼ thyroid storm,thyroid crisis

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なすび医学ノート

個人的なまとめノートで,医療情報を提供しているわけではありません.
診療は必ずご自身の判断に基づき,行ってください.
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甲状腺中毒症の原因となる未治療ないしコントロール不良の甲状腺基礎疾患が存在し,これに何らかの強いストレスが加わった時に,甲状腺ホルモン作用過剰に対する生体の代償機構の破綻により複数臓器が機能不全に陥った結果,生命の危機に直面した緊急治療を要する病態.

おすすめ文献

日内会誌2016;105:653-657(pdf)
甲状腺クリーゼ診療ガイドライン2017(pdf)

疫学

・年間250例程度,入院したBasedow病の1%以下.
・致死率11~33%.迅速な診断と治療がなされた場合でも致死率は10%を超える.
・死亡に相関する因子は,ショック・DIC・多臓器不全などの合併症.

原因

発症機序は不明.

未治療ないしコントロール不良の甲状腺中毒症が存在し,これに何らかの身体的・精神的ストレスがかかったときに,甲状腺ホルモン作用過剰に対する生体の代償機構の破綻により複数臓器が機能不全に陥り,その結果,生命の危機に直面する.

誘因

甲状腺疾患に直接関連した誘因

抗甲状腺剤の服用不規則や中断
甲状腺手術
甲状腺アイソトープ治療
過度の甲状腺触診や細胞診
甲状腺ホルモン剤の大量服用など

甲状腺に直接関連しない誘因

感染症
甲状腺以外の臓器手術
外傷
妊娠・分娩
副腎皮質機能不全
糖尿病ケトアシドーシス
ヨード造影剤投与
脳血管障害
肺血栓塞栓症
虚血性心疾患
抜歯
強い情動ストレスや激しい運動など

病態

診断

重症度判定

APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)II score

 ICUの入室基準(9以上).
 呼吸,循環,血液検査,GCSの12項目に,年齢や慢性疾患,原因疾患の重み付けを加味して,院内死亡率を算定する.
中身はこちらを.

SOFA(sequential organ failure assessment)score

 重要臓器の障害度を数値化した指標.
 呼吸器,凝固系,肝機能,心血管系,中枢神経系,腎機能の6項目について臓器障害の程度を評価する.
→5を超えると,院内死亡率は20%程度といわれている.
中身はこちらを.

治療

放置すれば致死的になるので,甲状腺クリーゼの可能性がある場合は,疑診の段階でも治療を始めることが必要.
→ICUに入室させ,以下の治療を速やかに同時並行的に実施する.
→循環器科内科医,感染症科医,精神科医の協力を仰ぐことが重要.

甲状腺ホルモン産生・分泌の減弱

大量の抗甲状腺薬(MMI)

・甲状腺ホルモン合成抑制.内服できるなら,20mgを4~6時間おきに内服.
・内服困難であればメルカゾール®注射液を30~60mg静注(なければ錠剤を粉砕)

無機ヨード

・甲状腺ホルモン分泌抑制.
・ヨウ化カリウム 200mg(無機ヨウ素として152mg相当)or ルゴール液(10滴を8時間毎,1滴あたりヨウ素4mg)

副腎皮質ステロイド

・T4→T3への変換を抑制.
・デカドロン® 8mg/日の点滴静注.

全身管理

一般的緊急処置

呼吸管理,酸素吸入,鎮静薬など

輸液

脱水,電解質異常の改善

高体温

解熱(身体の冷却,解熱薬アセトアミノフェン)

頻脈,心房細動

β遮断薬
脈拍のコントロール.気管支喘息では禁忌,心不全での使用は要注意.
インデラル® 20~40mgを4~6時間毎に内服.
点滴静注(2mgを10分かけて)を考慮する場合は必ず循環器科相談.

心不全

心血行動態モニターに応じた治療,利尿薬など

副腎皮質ステロイド

相対的副腎不全に対して

中枢神経症状

鎮静薬,抗痙攣薬

誘因除去

感染・外傷例では透析も検討

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