咽頭痛 throat pain

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救急マニュアル

個人的なまとめノートで,医療情報を提供しているわけではありません.
診療は必ずご自身の判断に基づき,行ってください.
当ブログは一切の責任を負いません.

killer sore throat

5 killer sore throat(急性喉頭蓋炎,扁桃周囲膿瘍,咽後膿瘍,口腔底蜂窩織炎 Ludwig’s angina,化膿性血栓性内頸静脈炎 Lemierre症候群)は必ず鑑別疾患として考慮する.

その他,無頼粒球症,アナフィラキシー,穿通性頸部外傷,急性冠症候群も入る.

中でも急性喉頭蓋炎の場合には特に気道緊急と意識する!
→気管挿管,外科的気道確保の準備を早急に行う.

なすび院長
なすび院長

致死的疾患を否定するのが大切

red flag sign

激しい咽頭痛(唾も飲めない),流延,開口障害,ふくみ声,呼吸困難など
急性冠症候群を示唆するような胸痛も確認!

そのような症状を認めるようなら,すぐに評価し,耳鼻咽喉科や高次医療機関への紹介も検討する.

咽頭炎 pharyngitis

成人の咽頭炎の多くはウイルス性であり,抗菌薬は不要.

ウイルス性

特に咳・鼻汁・嗄声など咽頭以外の症状を伴う場合には,ウイルス性の可能性が高い.

細菌性

成人では細菌性咽頭炎は20%程度で,その多くがA群溶血性連鎖球菌(group A streptococcus;GAS)によるため,ペニシリン G or アモキシシリンで治療する.
→治療の目的は,症状の緩和(1~2日間罹病期間が短縮),扁桃周囲膿瘍のような化膿性合併症の予防,周囲への飛沫感染予防(投与後24時間で感染性が減少),リウマチ熱の予防.

診察のポイント

のどの赤み,扁桃,リンパ腺
*溶連菌感染はのどがかなり痛い.唾飲んで痛がらない場合は可能性低い.

Centor Score(GAS咽頭炎)

1)38℃以上の発熱の既往
2)扁桃の滲出液の存在
3)圧痛を伴うリンパ節の腫脹
4)咳がないこと

0~1点:可能性低い( 0点:2%,1点:3% )→対症療法
2~3点:不明(2点:8%,3点:19%)→迅速抗原検査
4点:可能性高い(4点:41%)→培養提出しつつ結果を待たずに抗菌薬処方

Modified Centor criteria(GAS咽頭炎)

38℃以上の発熱 :+1
咳の欠如 :+1
扁桃腫大,膿苔付着:+1
前頚部リンパ節有痛性腫大:+1
年齢3~14歳:+1
年齢15~44歳:±0
年齢45~歳:+1

-1~+1点→対症療法
2~3点→迅速抗原検査
4~5点→培養提出しつつ結果を待たずに抗菌薬治療

迅速抗原検査(Strep)(GAS咽頭炎)

10~15分程度で結果が得られる.
・感度は80-90%,特異度は95%以上.

迅速抗原検査が陰性でもCentor criteria で合計3 点以上の場合は,偽陰性の可能性(C 群・G 群溶連菌や Fusobacterium 属が原因菌である可能性)を念頭に治療を検討してもよい.

咽頭培養

golden standard(両側の扁桃あるいは扁桃化と咽頭後壁をしっかり拭ってちゃんととれば感度90%,特異度95-99%).

迅速抗原検査陰性の場合は,小児・青年期では,さらに咽頭培養を行うことがあるが,成人では不要
*培養には1~2日の時間を要するため,再診という条件つき.
*迅速検査と咽頭培養を同時に行うと保険で切られてしまうため注意

治療

ペニシリン G(バイシリン GⓇ)が第一選択であったが,現在国内で流通していない.
アモキシシリンを第1選択とする.
アモキシシリン
成人:1回500mg 1日2回 10 日間
小児:1回25mg/kg 1日2回 10 日間

*EB ウイルスによる伝染性単核球症(GAS 咽頭炎と症状・所見が似ている)の場合,高率に皮疹を起こすので,注意.

*ペニシリンアレルギーがある場合にはクリンダマイシンを使用するが,即時型反応でなければセファレキシンを検討してもよい.
クリンダマイシン
成人:1回300mg 1日3回 10日間
小児:1回 7mg/kg 1日3回 10日間
セファレキシン
成人:1回500mg 1日2回 10日間
小児:1回20mg/kg 1日2回 10日間

*日本ではマクロライド耐性溶連菌が増加しているのでクラリスロマイシンやアジスロマイシンは使わない.
*咽頭炎にレボフロキサシンや広域セファロスポリンを用いる意義はない.

難治性・再発性の場合,扁桃周囲膿瘍などの重症例を疑う場合は,感染症コンサルトを考慮する.

伝染性単核球症

若い層に多く,熱が1か月続く.

85%で扁桃が白い膜に覆われている.後頚部リンパ腺がごつごつと触れ,1/3に眼球周囲の腫脹がみられる.

半数に脾腫が認められる.

血液検査を行えば,異型リンパ球(目視)を認め,GPTよりLDHが優位な肝酵素の上昇を伴うため,診断は容易.

亜急性甲状腺炎

甲状腺の圧痛

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