頻拍,頻脈 tachycardia

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なすび医学ノート

個人的なまとめノートで,医療情報を提供しているわけではありません.
診療は必ずご自身の判断に基づき,行ってください.
当ブログは一切の責任を負いません.

不整脈とは「正常洞調律(成人の場合:心拍数毎分60~100回)以外の調律」であり,心拍数が毎分100回以上のもの.

時に突然死の原因となるため,必要以上に心電図診断に時間を要することなく,迅速かつ適切な患者の状態評価と初期治療が必要となることがある.

アルゴリズム

不安定を示唆する症候

症状:意識状態の悪化,失神,持続する胸痛,呼吸困難など

徴候:血圧低下,ショックの所見(冷汗,末梢冷感,尿量減少,意識障害など)

身体診察(初期ABCD評価)

視診および触診によって速やかにA(Airway気道),B(Breathing呼吸),C(Circulation循環)の評価を行う.

視診と第一印象

患者の姿勢や表情,皮膚の色調や呼吸状態などによって「重症感」の有無を判断する.

A(Airway)

会話可能であれば気道は開通していると判断する.

B(Breathing呼吸)

呼吸数や呼吸様式によって呼吸状態を評価する.

C(Circulation循環)

橈骨動脈などの末梢動脈を触れることで脈拍数,脈の強弱,不整の有無や冷汗や湿潤の有無を確認し,循環状態を評価する.

酸素投与―静脈路確保―モニタ装着(Oxygen-IV-Monitor)

第一印象で「重症感あり」と判断した場合や,初期ABCD評価のいずれかに異常を認めた場合は,直ちに状態の安定化を図るための酸素投与と静脈路確保,更なる状態評価のための酸素飽和度や心電図モニタの装着を実施する.

酸素投与

不整脈を有し,初期ABCD評価において異常を認めた患者に対して直ちに酸素投与を開始する.
*慢性呼吸不全患者に対しては,動脈血ガス分析を行い低濃度酸素から投与する.

静脈路確保

抗不整脈薬をはじめとする各種薬剤を投与する経路を確保するため,末梢静脈より血管確保を行う.
*心不全を合併していることも多く容量負荷にならないよう十分に注意する.

各種モニタ装着

酸素飽和度や心電図モニタの装着を行う.

二次ABCD評価

的確な身体診察や血圧測定の他,酸素飽和度・心電図モニタ所見によって更なるA(Airway気道),B(Breathing呼吸),C(Circulation循環)の評価を図る.

A(Airway)

意識障害を有する傷病者では,頭部後屈あご先挙上による気道確保や経口経鼻エアウエイ挿入により気道確保を補助する.

B(Breathing:呼吸)

酸素飽和度で酸素化の状態を評価するとともに,聴診によって呼吸音の異常(湿性乾性ラ音,左右差など)の有無を確認する.

C(Circulation:循環)

視診による顔色や頸静脈怒張の有無の評価のほか,聴診による心音評価(奔馬調律,収縮期・拡張期雑音),触診によるThrill,肝脾腫,下腿浮腫の有無を評価し,心不全をはじめとする循環不全徴候の有無を判断する.

血行動態評価のために血圧測定は必須であり,ショック診断基準を満たすような血圧低下を見逃しては
ならない.

ショック診断基準
・収縮期血圧90mmHg以下
・平時収縮期血圧150mmHg以上の場合:平時より60mmHg以上の血圧下降
・平時収縮期血圧110mmHg以下の場合:平時より20mmHg以上の血圧下降

心電図モニタ


リズム(心拍数,整・不整)とQRS幅を確認する.
*モニタ画面のみで正確な心電図診断を行うことは困難なことが多いが,頻拍か徐拍か,リズムが一定か否か,QRS幅が広いか狭いか(QRS幅≧3 mmを幅が広いと判断する)等を確認する.

心電図診断に必要以上に時間をかけることで患者評価や初期治療の実施が遅れてはいけない.

酸素飽和度モニタ

呼吸および循環状態の評価に有用である.
*あくまでもおおよその目安としての評価にとどめ,血液ガス分析により正確な評価を行う必要がある.

検査

12誘導心電図

不整脈の診断において12 誘導心電図は最も診断的価値の高い.

正常洞調律であってもQT延長やST-T異常など不整脈発生の危険な所見を見落とさないようにする.

胸部X線撮影

心陰影拡大,肺水腫,胸水の有無による重症度評価と大動脈疾患や肺動脈疾患などの致死的疾患の鑑別に有用.

血液検査

心筋障害マーカー
CK
CK-MB活性
トロポニンT(トロップTⓇ)or H-FABP(ラピチェックⓇ)など

心負荷評価
BNP(脳性ヒト利尿ペプチドホルモン)

電解質
血清カリウム,マグネシウムなど

ホルモン異常の鑑別
血算,甲状腺や副腎ホルモン

初期治療

上記の評価で,患者の血行状態が保たれているか否か,すなわち“安定しているか”“不安定であるか”を評価.
→血行動態が破綻した「不安定な頻拍」と診断した場合は,循環器医の到着を待たずに直ちに治療を開始する.

同期電気ショック

「不安定な頻拍」と診断した場合は,直ちに同期電気ショックを行う.

同期電気ショックとは,R波に合わせて放電を行うことであり,非同期での電気ショックにより心電図上T波に合わせて放電され心室細動を生じることを回避する目的で実施される.

手順例

1)除細動器の心電図モニタ電極を装着し,モニタ画面でQRSが十分に大きいことを確認する.
2)除細動器の「同期」スイッチを入れる.
3)心電図モニタ画面でR波に一致してマーカーが出ていることを確認する.
4)その後は通常の手順に従って電気ショックを行う.

エネルギー量

二相性:初回100~120Jが望ましい.(心房粗動,発作性上室性頻拍症は50Jから可)

単相性:心房細動―100J(持続性では360Jが望ましい)
    単形性心室頻拍―100J
    心房粗動,発作性上室性頻拍症―50J

多形性心室頻拍:「非同期」で,高エネルギー(二相性-150~200J,単相性-360J)で電気ショックを行う.

洞性頻拍:敗血症や出血などの原因でショック状態になっている場合は洞性頻拍となるが,これは電気治療の対象とはならない.原因検索とその治療を行う.

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