脳梗塞 治療

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救急マニュアル

個人的なまとめノートで,医療情報を提供しているわけではありません.
診療は必ずご自身の判断に基づき,行ってください.
当ブログは一切の責任を負いません.

超急性期治療(再灌流療法)

脳梗塞完成前に閉塞血管を再開通させることができれば,予後を改善できる(早ければ早いほどいい).
→t-PA(recombinant tissue plasminogen activator)静注療法と血管内治療.

ターゲットはペナンブラの救済

ペナンブラとは,脳動脈が閉塞することにより,脳環流が低下し,神経細胞の活動が停止しているが,まだ神経細胞が死に陥っていない領域.

虚血コアは,不可逆的虚血巣.

ペナンブラに血流を再灌流させることにより,神経細胞が死に陥るのを防ぐ.

時間軸と虚血の強さによって決まる(発症からの時間が短いほど,ペナンブラの広さは大きく,虚血が強いほど,ペナンブラの広さは小さい).

静注血栓溶解療法

病的血栓を遺伝子組み換え組織型プラスミノゲン・アクティベータ(recombinant tissue-type plasminogen activator;rt-PA,アルテプラーゼ)の力で溶解し,血栓で詰まった脳動脈を再開通させ,脳の組織が決定的に傷む前に十分な脳への血流を戻す.

適応

本邦では2005年より発症後3時間以内の症例にt-PA静注療法が開始され,2012年9月よりその適応が4.5時間まで延長された.
・発症から4.5時間以内に治療可能な虚血性脳血管障害患者に対して行う.
・発症後 4.5 時間以内であっても,治療開始が早いほど良好な転帰が期待できる.
 このため,患者が来院した後、少しでも早く(遅くとも1時間以内に)静注血栓溶解療法を始めることが勧められる.
・発症時刻が不明な時は,最終健常確認時刻をもって発症時刻とする.
・発症時刻不明の患者でも頭部MRIで4.5時間以内に相当する状態と判断し得る異なる撮像法の虚血所見出現具合の差(DWI-FLAIRミスマッチ所見)を確認できれば,治療を行えるようになった.

・必ずCTで出血がないことを確かめ,また脳塞栓が疑われる場合(血栓か塞栓か判断できない場合も),出血性梗塞を起こしやすく,使用しないほうがよい.

使用法

アルテプラーゼの投与量として 0.6 mg/kg を静注する.
・10%を急速投与し、残りを1時間で静注する.

適応外項目

1項目でも適応外に該当すれば、本治療を行わないように勧められる.
・発症後あるいは発見後4.5時間を超える場合
・非外傷性頭蓋内出血の既往がある場合
・胸部大動脈解離が強く疑われる場合
・CTやMRIでの広汎な早期虚血性変化の存在など
*適応基準から逸脱した静注血栓溶解療法は,症候性頭蓋内出血や死亡の危険を高める.

慎重投与

・抗血栓薬投与中,とくに抗凝固療法中の患者には,静注血栓溶解療法の適応を慎重に検討する.
・抗凝固薬投与中の患者が,抗凝固マーカーの値や最終服用後経過時間によって静注血栓溶解療法の適応外に該当すれば,本治療を行わないように勧められる.
・ダビガトラン服用患者においては, 抗凝固マーカーの値や最終服用後経過時間によって適応外とみなされた場合も,イダルシズマブを用いて後に静注血栓溶解療法を行うことを,考慮しても良い.

機械的血栓回収療法

頭蓋内に到達可能なマイクロカテーテルの開発を端緒に,その後,ステント型脳血栓回収機器や血栓吸引機器の開発に伴って,飛躍的に治療成績を向上させた.

適応

脳梗塞の臨床的分類のうち,ラクナ型は血管内治療の適応とはならず,アテローム血栓性の一部および塞栓性脳梗塞がよい適応となる.
・治療前に,これら臨床病型と閉塞血管,さらに脳梗塞に陥る前の可逆的部位(penumbra領域)の範囲をすばやく診断し,的確に適応を決定することが重要となる.

①発症前のmodified Rankin scaleスコアが 0~1
②内頚動脈または中大脳動脈M1部が閉塞
③頭部 CTまたはMRI拡散強調画像でAlberta Stroke Program Early CT Scoreが6点以上
④National Institutes of Health Stroke Scaleスコアが6以上
⑤18歳以上の急性期脳梗塞

静注血栓溶解療法の施行の有無に関わらず,発症6時間以内に遅滞なく機械的血栓回収療法を開始することが強く勧められる.
・血栓溶解療法と比べて出血合併症の危険が低いことなどから,画像所見などの特殊条件を満たせば,最長で発症後24時間まで治療可能となった.
・静注血栓溶解療法の適応症例では,同治療を機械的血栓回収療法開始前に開始することが強く勧められる.
・静注血栓溶解療法を施行した後に,その効果を確認するためなどの理由で機械的血栓回収療法の開始を遅らせてはならない.

手技の目標は,搬入から画像診断まで25分以内,t-PA静注療法開始は搬入から60分以内,穿刺は搬入から120分以内,穿刺から再灌流までを60 分以内としている.

急性期治療

急性期移行の再発予防として,非心原性脳梗塞には抗血小板薬,心原性脳塞栓症には抗凝固薬の服用が強く推奨される.

抗血小板薬

アスピリン,クロピドグレルを併用した脳梗塞亜急性期までの治療による再発予防効果が高い.

血小板ADP受容体P2Y12の拮抗薬であるチカグレロルやプラスグレルが近年開発されているが,脳梗塞への適応拡大には至っていない.

血圧管理

降圧薬(超急性期~亜急性期)
ニカルジピン,ジルチアゼム,ニトログリセリン,ニトロプルシドの微量点滴静注

降圧薬(亜急性期~慢性期)
経口薬(Ca拮抗薬,ACE阻害薬,ARB,利尿薬)

発症4.5時間以内(超急性期)

降圧治療対象
血栓溶解療法予定患者,SBP>185mmHg or DBP>110mmHg

降圧目標
血栓溶解療法中および施行後24時間,<180/105mmHg

発症24時間以内(超急性期)

降圧治療対象
血栓溶解療法を行わない患者,SBP>220mmHg or DBP>120mmHg

降圧目標
前値の85~90%

発症2週間以内(急性期)

降圧治療対象
SBP>220mmHg or DBP>120mmHg

降圧目標
前値の85~90%

発症3~4週間以内(亜急性期)

降圧治療対象
SBP>220mmHg or DBP>120mmHg,SBP 180~220mmHgで頸動脈または脳主幹動脈に50%以上の狭窄がない患者

降圧目標
前値の85~90%

抗血栓療法

選択的抗トロンビン薬

アルガトロバン(スロンノン®)
当初2日間は60mg/日(24時間かけて点滴静注),続く5日間は10mg×2/日(1回2~3時間かけて点滴静注)

藤木式:1日目60mg,2~5日40mg×4日,6日目からバイアスピリン100mgを開始

トロンボキサンA2合成酵素阻害薬

オザグレルナトリウム(キサンボン®)80mg×2/日,2時間かけて点滴静注,14日間

抗凝固薬

・発症48時間以内の脳梗塞ではヘパリンを使用することを考慮してもよいが,欧米では推奨されていない.心内血栓がみられた例や深部静脈血栓を認めた例には,ヘパリン1万単位を使用.
・心原性脳塞栓症を除く48時間以内で,神経症候の進行例には,選択的トロンビン阻害薬のアルガトロバンを用いる.

慢性期の管理

抗血小板薬

慢性期の抗血小板薬2剤併用による再発予防効果は長く証明されずにいたが,シロスタゾールを含めた2剤併用が再発リスクの高い患者に長期間にわたって有効であることが,CSPS.comによって示された.

リハビリテーションおよび物理療法

臥床期には体位変換,良肢位保持を行い,可能ならば,発症2~3日以内に麻痺肢の関節を自動ないし他動的に可動させることからリハビリテーションを開始する.これにより肩,肘,足首などの拘縮,筋萎縮,褥瘡,感染などを予防する.軽症例には約1週間以内に起座訓練を開始し,積極的にリハビリテーションをすすめて,3~6か月以内に歩行できるようにすることを目的とする.

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