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間質性肺炎は，さまざまな原因から肺胞壁に炎症・損傷が起こり持続することによりコラーゲンなどの細胞外器質が間質に蓄積して線維化を来たし，肺線維症と呼ばれる状態になりガス交換ができなくなる．
首座である肺胞は，「空気の通り道」である「実質」と「肺胞の壁」にあたる間質に分かれる．
・通常の細菌性肺炎は「実質」で炎症が起こるが，間質性肺炎は「肺胞の壁である間質」で起こる．
原因
原因の明らかな疾患（二次性）と原因不明の疾患（特発性）に大別される．
二次性の原因としては，関節リウマチや多発性/皮膚筋炎などの膠原病，サルコイドーシスなどの自己免疫疾患（膠原病肺），石英・酸化鉄・石綿などの粉塵・微粒子の持続的な吸入（職業的要因(塵肺)），かび・ペットの毛・羽毛などの吸入による過敏性肺炎，サプリメント・漢方薬を含めあらゆる薬剤にリスクのある薬剤性肺炎，放射線による放射線肺炎などがあげられる．
病態
「慢性の胞隔の炎症から肺障害，そして線維化に至る過程」として捉えられてきた（慢性炎症仮説）．
→薬物治療としては，ステロイドや免疫抑制薬が治療の中心だったが，現在はその有効性は否定されつつある．
異常な創傷治癒過程としての持続的な線維芽細胞巣の増生・進行性の線維化それ自体のメカニズムが研究・創薬の標的として中心的な存在となった．
改訂 ATS/ERS 国際的多分野合意分類
特発性間質性肺炎のなかではIPFが80～90％と最も多く，ついで特発性非特異性間質性肺炎が5～10％，特発性器質化肺炎が1～2％程度となっている．
主要特発性間質性肺炎
慢性線維性間質性肺炎
特発性肺線維症 idiopathic pulmonary fibrosis；IPF
特発性非特異性間質性肺炎 idiopathic nonspecific interstitial pneumonia；iNSIP
喫煙関連間質性肺炎 smoking-related interstitial lung disease；SRILD
呼吸細気管支炎間質性肺疾患 respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease；RB-ILD
剥離性間質性肺炎 desquamative interstitial pneumonia；DIP
喫煙量が多いほど間質性陰影を示す割合は高くなり，間質性陰性の存在は予後に関わる．
禁煙で改善することが知られている．
急性/亜急性間質性肺炎
特発性器質化肺炎 cryptogenic organizing pneumonia；COP
急性間質性肺炎 acute interstitial pneumonia；AIP
稀少特発性間質性肺炎
特発性リンパ球性間質性肺炎 idiopathic lymphocytic interstitial pneumonia；LIP
特発性 PPFE idiopathic pleuroparenchymal fibroelastosis iPPFE
分類不能型特発性間質性肺炎 unclassifiable idiopathic interstitial pneumonias
特発性間質性肺炎 idiopathic interstitial pneumonias；IIPs
原因不明の間質性肺炎．指定難病の1つ．
9つの疾患に分類されているが，なかでも，特発性肺線維症は最も頻度が高く，良性肺疾患でありながら，5年生存率が約30％と予後不良．
自己免疫性間質性肺疾患 Connective Tissue Disease-Associated Interstitial Lung Disease ；CTD-ILD
進行性線維化を伴う間質性肺疾患 progressive fibrosing interstitial lung disease；PF-ILD
病態名．
2019年にINBUILD試験において，ニンテダニブの効果が報告され，保険適応が認められた．
過敏性肺炎 Hypersensitivity Pneumonitis；HP
免疫学的な機序で発症する原因の明らかな間質性肺疾患．
鳥関連抗原や真菌・細菌，無機物（イソシアネート）などの特定の抗原を反復吸入して感作が成立した個体において，再び同一の抗原を吸入した際に肺局所で生じるⅢ型・Ⅳ型アレルギー反応が発症に関与する．
2020年のガイドラインでは，非線維化性・線維化性に分類され，「線維化」が分類の基準となった．
抗原暴露があれば，病理にて決定的でない場合でもBALでリンパ球分画が多いならば確信度が上がりえる．
非線維化性
抗原や発症日が明らかであることが多く，急性・亜急性に発症して抗炎症薬にて改善しやすい．
線維化性
検索しても抗原がわからず，BALのリンパ球増加がなく，蜂巣肺を来たしてくることも稀ではなく，IPFなどの線維化性ILDと区別がつかないものも多い．
蜂巣肺があるタイプの5年生存率は約50％と非常に悪い．
薬剤性間質性肺炎 Drug induced interstitial pneumonia
診断
ILDを早期から正確に判断し，抗線維化薬による治療を提供することが重要．
ILDを疑う
身体診察
ILDは，下葉背側に病変があることが多く，聴診は必ず背側で行う．
・fine cracklesの有無，どのタイミングで聴こえるかを確認．
・coarse cracklesがまじっていないかも確認（喀痰が出るような病態の有無）．
・強制呼出時にwheezesやrhonchiが聞こえないかどうかも確認（気道疾患の合併の有無）．
検査
肺胞上皮由来のマーカー
KL-6（Krebs von den Lungen-6），SP（surfactant protein）-D，SP-A，LDH
炎症所見
血算，赤沈，CRP，フィブリノーゲン，α2分画，フェリチン
栄養状態
アルブミン，ChE
動脈血液ガス
呼吸不全の有無を評価．
ILDは末期にならないとⅡ型呼吸不全にならない（あれば他疾患の合併を疑う）
胸部単純X線
容積減少の有無をみる→おおよその経過を推定する．
（容積減少ない→急性，容積減少あり→線維化を伴う慢性）
胸部HRCT（高分解能CT：high-resolution CT）
通常2mm以下のスライス厚で撮影．
UIP（usual interstitial pneumonia），propable UIP，indeterminate for UIP，alternative diagnosisの4つのパターンに分類される．
呼吸機能検査
VC，FVCで行う．
初診時や病態が変化した際には，肺気量分画としてVC（FVC）のみならず，全肺気量（TLC），残気量（RV）の測定をすることが望ましい．
・気道疾患を合併していると，RVが増加することがあり，VCの低下の原因が線維化だけでない可能性を考える．
6分間歩行試験
30mの平坦な直線コースを6分間にできるだけ長い距離を歩く．
原因が明らかな間質性肺炎の診断
問診
膠原病，感染症，薬物，職業暴露，家族性など
身体診察
身体診察では，顔面（ヘリオトロープ疹・蝶形紅斑など），手（ばち状指・Gottron徴候・メカニックバンド・逆Gottron徴候・爪上皮出血点・爪囲紅斑・Raynaud現象など），肘・膝・耳介の皮疹など，関節の腫脹などを確認する．
自己抗体
膠原病を示唆する臨床所見のない間質性肺炎でも，一定の頻度で検出される．
経過中に膠原病の症状が出現してくることがある．
リウマトイド因子，抗核抗体（染色パターンまで），抗CCP抗体
MPO-ANCA，PR3-ANCA
抗アミノアシルtRNA合成酵素抗体（ARS抗体），抗MDA5抗体など
尿検査
血尿，蛋白尿→腎病変の合併の評価
喀痰検査
一般細菌＋抗酸菌検査
心エコー
肺高血圧症のスクリーニング
ILDに肺高血圧症を合併した際には，第3群だけでなく，第1群，第1’群，第2群の可能性を考える．
気管支鏡検査
BALの評価は，外観・細胞成分・非細胞成分に分けられる．
細胞成分
細胞数，細胞分画，細胞診を行う．
フローサイトメトリーでは主にCD4/CD8比の測定を行う．
細胞分画に関しては，リンパ球15％以上，好中球3％以上，好酸球1％以上を細胞増加とする．
非細胞成分
各種培養，Pneumocystis jirovecii，各種ウイルス，抗酸菌などのPCR検査
クライオ生検 transbronchial lung cryobiopsy；TBLC
クライオプローブの先端が凍り，組織を凍結させ，検体を採取する．
軟性気管支鏡を用いて鎮静・自発呼吸下に施行可能．
検体は1cm弱のものが得られるため，外科的肺生検には劣るが，従来の経気管支肺生検よりは圧倒的に病理学的診断が可能になる．
内科的に気管支鏡があれば可能であり，必要があれば何度でも行える．
外科的肺生検 surgical lung biopsy；SLB
病理学的に評価するために十分な組織が採取できるため，必要時に呼吸器外科に依頼する．
現実的には呼吸器外科が不在の施設も多く，検体採取が何度も行えない，高齢者・呼吸機能低下者に施行困難などの問題がある．
↓
早急な診断が必要 and 診断のために大きな組織が必要である場合が第一選択
multidisciplinary discussion；MDD
臨床的に強くIPFが疑われる場合は，呼吸器内科医，放射線科医，病理医，膠原病内科医，腎臓内科医などによるディスカッションを行う．
必要があれば，気管支肺胞洗浄，外科的肺生検を行う（しなくても，IPFの診断はできる）
治療
炎症が主体の間質性肺炎の治療には，ステロイド・免疫抑制薬が使用され，奏功する例も多い．
IPFには，ステロイド・免疫抑制薬は無効であり，抗線維化薬（ピルフェニドン・ニンテダニブ）が使用される．
