個人的なまとめノートで，医療情報を提供しているわけではありません．
診療は必ずご自身の判断に基づき，行ってください．
当ブログは一切の責任を負いません．
肺の間質と呼ばれる肺胞（隔）壁に，炎症や線維化病変の主座を置く疾患の総称．
原因の明らかな疾患と原因不明の疾患に大別される．
改訂 ATS/ERS 国際的多分野合意分類
主要特発性間質性肺炎
慢性線維性間質性肺炎
特発性肺線維症 idiopathic pulmonary fibrosis；IPF
特発性非特異性間質性肺炎 idiopathic nonspecific interstitial pneumonia；iNSIP
喫煙関連間質性肺炎
呼吸細気管支炎間質性肺疾患 respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease；RB-ILD
剥離性間質性肺炎 desquamative interstitial pneumonia；DIP
急性/亜急性間質性肺炎
特発性器質化肺炎 cryptogenic organizing pneumonia；COP
急性間質性肺炎 acute interstitial pneumonia；AIP
稀少特発性間質性肺炎
特発性リンパ球性間質性肺炎 idiopathic lymphocytic interstitial pneumonia；LIP
特発性 PPFE idiopathic pleuroparenchymal fibroelastosis iPPFE
分類不能型特発性間質性肺炎 unclassifiable idiopathic interstitial pneumonias
特発性間質性肺炎 idiopathic interstitial pneumonias；IIPs
原因不明の間質性肺炎．指定難病の1つ．
9つの疾患に分類されているが，なかでも，特発性肺線維症は最も頻度が高く，良性肺疾患でありながら，5年生存率が約30％と予後不良．
自己免疫性間質性肺疾患 Connective Tissue Disease-Associated Interstitial Lung Disease ；CTD-ILD
進行性線維化を伴う間質性肺疾患 progressive fibrosing interstitial lung disease；PF-ILD
病態名．
2019年にINBUILD試験において，ニンテダニブの効果が報告され，保険適応が認められた．
過敏性肺炎 Hypersensitivity Pneumonitis；HP
免疫学的な機序で発症する原因の明らかな間質性肺疾患．
鳥関連抗原や真菌・細菌，無機物（イソシアネート）などの特定の抗原を反復吸入して感作が成立した個体において，再び同一の抗原を吸入した際に肺局所で生じるⅢ型・Ⅳ型アレルギー反応が発症に関与する．
2020年のガイドラインでは，非線維化性・線維化性に分類され，「線維化」が分類の基準となった．
抗原暴露があれば，病理にて決定的でない場合でもBALでリンパ球分画が多いならば確信度が上がりえる．
非線維化性
抗原や発症日が明らかであることが多く，急性・亜急性に発症して抗炎症薬にて改善しやすい．
線維化性
検索しても抗原がわからず，BALのリンパ球増加がなく，蜂巣肺を来たしてくることも稀ではなく，IPFなどの線維化性ILDと区別がつかないものも多い．
蜂巣肺があるタイプの5年生存率は約50％と非常に悪い．
薬剤性間質性肺炎 Drug induced interstitial pneumonia
診断
ILDを早期から正確に判断し，抗線維化薬による治療を提供することが重要．
ILDを疑う
身体診察
ILDは，下葉背側に病変があることが多く，聴診は必ず背側で行う．
・fine cracklesの有無，どのタイミングで聴こえるかを確認．
・coarse cracklesがまじっていないかも確認（喀痰が出るような病態の有無）．
・強制呼出時にwheezesやrhonchiが聞こえないかどうかも確認（気道疾患の合併の有無）．
検査
肺胞上皮由来のマーカー
KL-6（Krebs von den Lungen-6），SP（surfactant protein）-D，SP-A，LDH
炎症所見
血算，赤沈，CRP，フィブリノーゲン，α2分画，フェリチン
栄養状態
アルブミン，ChE
動脈血液ガス
呼吸不全の有無を評価．
ILDは末期にならないとⅡ型呼吸不全にならない（あれば他疾患の合併を疑う）
胸部単純X線
容積減少の有無をみる→おおよその経過を推定する．
（容積減少ない→急性，容積減少あり→線維化を伴う慢性）
胸部HRCT（高分解能CT：high-resolution CT）
通常2mm以下のスライス厚で撮影．
UIP（usual interstitial pneumonia），propable UIP，indeterminate for UIP，alternative diagnosisの4つのパターンに分類される．
呼吸機能検査
VC，FVCで行う．
初診時や病態が変化した際には，肺気量分画としてVC（FVC）のみならず，全肺気量（TLC），残気量（RV）の測定をすることが望ましい．
・気道疾患を合併していると，RVが増加することがあり，VCの低下の原因が線維化だけでない可能性を考える．
6分間歩行試験
30mの平坦な直線コースを6分間にできるだけ長い距離を歩く．
原因が明らかな間質性肺炎の診断
問診
膠原病，感染症，薬物，職業暴露，家族性など
身体診察
身体診察では，顔面（ヘリオトロープ疹・蝶形紅斑など），手（ばち状指・Gottron徴候・メカニックバンド・逆Gottron徴候・爪上皮出血点・爪囲紅斑・Raynaud現象など），肘・膝・耳介の皮疹など，関節の腫脹などを確認する．
自己抗体
膠原病を示唆する臨床所見のない間質性肺炎でも，一定の頻度で検出される．
経過中に膠原病の症状が出現してくることがある．
リウマトイド因子，抗核抗体（染色パターンまで），抗CCP抗体
MPO-ANCA，PR3-ANCA
抗アミノアシルtRNA合成酵素抗体（ARS抗体），抗MDA5抗体など
尿検査
血尿，蛋白尿→腎病変の合併の評価
喀痰検査
一般細菌＋抗酸菌検査
心エコー
肺高血圧症のスクリーニング
ILDに肺高血圧症を合併した際には，第3群だけでなく，第1群，第1’群，第2群の可能性を考える．
気管支鏡検査
BALの評価は，外観・細胞成分・非細胞成分に分けられる．
細胞成分
細胞数，細胞分画，細胞診を行う．
フローサイトメトリーでは主にCD4/CD8比の測定を行う．
細胞分画に関しては，リンパ球15％以上，好中球3％以上，好酸球1％以上を細胞増加とする．
非細胞成分
各種培養，Pneumocystis jirovecii，各種ウイルス，抗酸菌などのPCR検査
クライオ生検 transbronchial lung cryobiopsy；TBLC
クライオプローブの先端が凍り，組織を凍結させ，検体を採取する．
軟性気管支鏡を用いて鎮静・自発呼吸下に施行可能．
検体は1cm弱のものが得られるため，外科的肺生検には劣るが，従来の経気管支肺生検よりは圧倒的に病理学的診断が可能になる．
内科的に気管支鏡があれば可能であり，必要があれば何度でも行える．
外科的肺生検 surgical lung biopsy；SLB
病理学的に評価するために十分な組織が採取できるため，必要時に呼吸器外科に依頼する．
現実的には呼吸器外科が不在の施設も多く，検体採取が何度も行えない，高齢者・呼吸機能低下者に施行困難などの問題がある．
↓
早急な診断が必要 and 診断のために大きな組織が必要である場合が第一選択
multidisciplinary discussion；MDD
臨床的に強くIPFが疑われる場合は，呼吸器内科医，放射線科医，病理医，膠原病内科医，腎臓内科医などによるディスカッションを行う．
必要があれば，気管支肺胞洗浄，外科的肺生検を行う（しなくても，IPFの診断はできる）
治療
炎症が主体の間質性肺炎の治療には，ステロイド・免疫抑制薬が使用され，奏功する例も多い．
IPFには，ステロイド・免疫抑制薬は無効であり，抗線維化薬（ピルフェニドン・ニンテダニブ）が使用される．
