肺炎 治療

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なすび医学ノート

個人的なまとめノートで,医療情報を提供しているわけではありません.
診療は必ずご自身の判断に基づき,行ってください.
当ブログは一切の責任を負いません.

評価

qSOFAスコア

1)呼吸数 22回/分以上
2)意識変容(GCS<15)
3)収縮期血圧 100mmHg以下

A-DROPシステム

市中肺炎
医療・介護関連肺炎

A(Age):男性70歳以上,女性75歳以上
D(Dehydration):BUN 21mg/dL以上または脱水あり
R(Respiration):SpO2 90%以下(PaO2 60torr以下)
O(Orientation):意識変容あり
P(Blood Pressure):SBP 90mmHg以下

軽症→上記5つの項目のいずれも満たさないもの
中等度→上記項目の1つまたは2つ満たすもの
重症→上記項目の3つを有するもの
超重症→上記項目の4つまたは5つを満たすもの.ただし,ショックがあれば1項目のみでも超重症とする.

I-ROAD

院内肺炎

I(Immunodeficiency):悪性腫瘍または免疫不全状態
R(Respiration):SpO2>90%を維持するためにFiO2>35%を要する
O(Orientation):意識レベルの低下
A(Age):男性70歳以上,女性75歳以上
D(Dehydration):乏尿または脱水

3項目以上が該当すると重症群(C群)
2項目以下でCRP≧20mg/dL,胸部X線画像陰性の拡がりが一側肺の2/3以上に該当すれば中等度群(B群),該当しなければ軽症群(A群)

耐性菌のリスク因子

1)過去90日以内の経静脈的抗菌薬の使用歴
2)過去90日以内に2日以上の入院歴
3)免疫抑制状態
4)活動性の低下:PS≧3,バーセル指数<50,歩行不能,経管栄養または中心静脈栄養法

2項目以上で耐性菌のハイリスク群

介護度判定で使われる動作評価法バーセル・インデックスとは - パラマナビ | 『快適なヘルスケア環境の創造』をテーマに パラマウントベッドが運営するメディア
ADL維持加算のアウトカム(成果)を評価する方法として「バーセル・インデックス(バーセル指数)」を用いることが定められ、介護業界においてもバーセル・インデックスへの理解が求められるようになっています。ここではバーセル・インデックスの概要やメリットについてみていきます。

市中肺炎(CAP)

治療の場と治療薬の決定

1)敗血症の有無の判断(qSOFAスコア)
2)重症度の判断(A-DROP)

軽症~中等症

外来→外来患者群治療

中等症~重症

一般病棟入院→一般病棟入院患者群治療

敗血症,重症~超重症

ICUまたはこれに準ずる病室へ入室→ICU入室患者群治療

院内肺炎(HAP),医療・介護関連肺炎(NHCAP)

患者背景のアセスメント

1)誤嚥性肺炎のリスクの判断
2)疾患終末期や老衰状態の評価

易反復性の誤嚥性肺炎のリスクあり or 疾患末期や老衰の状態

個人の意思やQOLを考慮した治療・ケア

治療薬の決定

1)敗血症の有無の診断(qSOFAスコア)
2)重症度の判断(HAPではI-ROAD,NHCAPではA-DROP)
3)耐性菌リスクの判断

重症度が高くない and 耐性菌リスクなし

A-DROPで中等症以下,I-ROADで軽症
耐性菌のリスク因子で1項目以下

Escalation治療

重症度が高い or 耐性菌リスクあり

A-DROPで重症以上,I-ROADで中等症以上 or
耐性菌のリスク因子で2項目以上

De-escalation単剤治療

重症度が高い and 耐性菌リスクあり

A-DROPで重症以上,I-ROADで中等症以上 and
耐性菌のリスク因子で2項目以上

De-escalation多剤治療

HAP/NHCAPにおける主な検出菌

耐性菌リスクなし

肺炎球菌
MSSA
グラム陰性腸内細菌科細菌(クレブシエラ属,大腸菌など)
インフルエンザ菌
口腔内レンサ球菌

耐性菌リスクあり

(上記の菌種に加え,下記の菌を考慮する)
MRSA
緑膿菌
ESBL産生菌
AmpC型β-ラクタマーゼ産生菌

エンピリック治療抗菌薬

Escalation治療

・敗血症なしで,重症度が高くない
かつ
・耐性菌リスクなし

内服薬(外来帰宅が可能な場合)
■β-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬+マクロライド薬
 スルタミシリン
 アモキシシリン・クラブラン酸
  クラリスロマイシン
  アジスロマイシン
■レスピラトリーキノロン
 ガレノキサシン
 モキシフロキサシン
 レボフロキサシン
 シタフロキサシン
 トスフロキサシン
*結核に対する抗菌力を有しており,使用に際しては結核の有無を慎重に判断する.

注射薬
■スルバクタム・アンピシリン
■セフトリアキソン,セフォタキシム
*嫌気性菌感染を疑う際は使用を避けるか,クリンダマイシンまたはメトロニダゾールを併用する.
■レボフロキサシン(非定型肺炎が疑われる場合)

De-escalation単剤治療

・敗血症あり,または,重症度が高い
または
・耐性菌リスクあり

注射薬(単剤投与)
■タゾバクタム・ピペラシリン
■カルバペネム系薬
 メロペネム
 ドリペネム
 ビアペネム
 イミペネム
 シラスタチン
■第4世代セフェム系薬
 セフォプラゾン
 セフェピム
 セフピロム
*嫌気性菌感染を疑う際は使用を避けるか,クリンダマイシンまたはメトロニダゾールを併用する.
■ニューキノロン系薬
 レボフロキサシン
 シプロフロキサシン
 パズフロキサシン(高用量)
*嫌気性菌感染を疑う際は使用を避けるか,クリンダマイシンまたはメトロニダゾールを併用する.

De-escalation多剤治療

・敗血症あり,または,重症度が高い
かつ
・耐性菌リスクあり

注射薬(2剤併用投与,ただしβ-ラクタム系の併用は避ける)
■タゾバクタム・ピペラシリン
■カルバペネム系薬
■第4世代セフェム系薬
■ニューキノロン系薬
■アミノグリコシド系薬
 アミカシン
 トブラマイシン
 ゲンタマイシン

MRSA感染を疑う場合は,抗MRSA薬を追加
 リネゾリド
 バンコマイシン
 テイコプラニン
 アルベカシン

フォローアップ

効果判定

3日後(重症例は2 日)の判定;初期抗菌薬の有効性の評価

7日以内の判定;有効性の評価や終了時期の決定

14日以内の判定;終了時期や薬剤変更の決定

抗菌薬投与終了時期の目安

感染防御機能が正常と考えられる場合(明らかな基礎疾患が無い場合)
下記効果判定基準4項目中3 項目以上を満たした場合

感染防御機能が冒されていると思われる場合(基礎疾患がある場合)
下記判定基準4項目中3項目以上を満たした4日後

効果判定の指標と基準
1.解熱(目安;37℃以下)
2.白血球増加の改善(目安;正常化)
3.CRP の改善(目安;最高値の30 %以下へ低下)
4.胸部X 線陰影の明らかな改善

点滴静注から経口投与への切り替え時期

米国感染症学会のガイドライン(2003)では以下の状態になった場合に,経口薬に変更できるとしている.

1)臨床的改善
2)薬物摂取が可能
3)血行動態が安定
4)胃腸管が機能

内服薬へ変更するときは,
ジェニナック (Garenoxacin:GRNX)200mg 2T 1×朝食後

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