個人的なまとめノートで，医療情報を提供しているわけではありません．
診療は必ずご自身の判断に基づき，行ってください．
当ブログは一切の責任を負いません．
評価
80歳以上はスコアの値以上に予後不良となることは報告されており，年齢の因子が肺炎の予後に強く影響を与えている．
qSOFAスコア
１）呼吸数 22回/分以上
２）意識変容（GCS＜15）
３）収縮期血圧 100mmHg以下
A-DROPシステム
市中肺炎
医療・介護関連肺炎
A（Age）：男性70歳以上，女性75歳以上
D（Dehydration）：BUN 21mg/dL以上または脱水あり
R（Respiration）：SpO2 90％以下（PaO2 60torr以下）
O（Orientation）：意識変容あり
P（Blood Pressure）：SBP 90mmHg以下
軽症→上記5つの項目のいずれも満たさないもの
中等度→上記項目の1つまたは2つ満たすもの
重症→上記項目の3つを有するもの
超重症→上記項目の4つまたは5つを満たすもの．ただし，ショックがあれば1項目のみでも超重症とする．
I-ROAD
院内肺炎
I（Immunodeficiency）：悪性腫瘍または免疫不全状態
R（Respiration）：SpO2＞90％を維持するためにFiO2＞35％を要する
O（Orientation）：意識レベルの低下
A（Age）：男性70歳以上，女性75歳以上
D（Dehydration）：乏尿または脱水
3項目以上が該当すると重症群（C群）
2項目以下でCRP≧20mg/dL，胸部X線画像陰性の拡がりが一側肺の2/3以上に該当すれば中等度群（B群），該当しなければ軽症群（A群）
耐性菌のリスク因子
１）過去90日以内の経静脈的抗菌薬の使用歴
２）過去90日以内に2日以上の入院歴
３）免疫抑制状態
４）活動性の低下：PS≧3，バーセル指数＜50，歩行不能，経管栄養または中心静脈栄養法
2項目以上で耐性菌のハイリスク群
市中肺炎（CAP）
耐性菌のリスクが低く，予後が比較的良好で，終末期・老衰の肺炎や誤嚥性肺炎の関与が少ない．
治療の場と治療薬の決定
１）敗血症の有無の判断（qSOFAスコア）
２）重症度の判断（A-DROP）
軽症～中等症
外来→外来患者群治療
中等症～重症
一般病棟入院→一般病棟入院患者群治療
敗血症，重症～超重症
ICUまたはこれに準ずる病室へ入室→ICU入室患者群治療
院内肺炎（HAP），医療・介護関連肺炎（NHCAP）
耐性菌リスクが高く，予後不良で，終末期・老衰の肺炎や誤嚥性肺炎の関与も大きい．
患者背景のアセスメント
１）誤嚥性肺炎のリスクの判断
２）疾患終末期や老衰状態の評価
全身状態不良の高齢者や寝たきりの患者に多く，老衰末期や，癌や難病の疾患末期などの終末期の患者が多い．
易反復性の誤嚥性肺炎のリスクあり or 疾患末期や老衰の状態
一般的には抗菌薬による治癒が十分に期待できるが，終末期の場合は，肺炎を繰り返したり，肺炎発症前より全身状態が悪化したりすることにより，ADLやQOLが低下し，患者にとっては呼吸困難などの苦痛が持続する時間が長くなる可能性があることなど，患者にとって良い治療かどうかの判断が難しい場面が多い．
個人の意思やQOLを尊重する．
治療薬の決定
１）敗血症の有無の診断（qSOFAスコア）
２）重症度の判断（HAPではI-ROAD，NHCAPではA-DROP）
３）耐性菌リスクの判断
重症度が高くない and 耐性菌リスクなし
A-DROPで中等症以下，I-ROADで軽症
耐性菌のリスク因子で1項目以下
Escalation治療
重症度が高い or 耐性菌リスクあり
A-DROPで重症以上，I-ROADで中等症以上 or
耐性菌のリスク因子で2項目以上
De-escalation単剤治療
重症度が高い and 耐性菌リスクあり
A-DROPで重症以上，I-ROADで中等症以上 and
耐性菌のリスク因子で2項目以上
De-escalation多剤治療
HAP/NHCAPにおける主な検出菌
耐性菌リスクなし
肺炎球菌
MSSA
グラム陰性腸内細菌科細菌（クレブシエラ属，大腸菌など）
インフルエンザ菌
口腔内レンサ球菌
耐性菌リスクあり
（上記の菌種に加え，下記の菌を考慮する）
MRSA
緑膿菌
ESBL産生菌
AmpC型β-ラクタマーゼ産生菌
エンピリック治療抗菌薬
Escalation治療
・敗血症なしで，重症度が高くない
かつ
・耐性菌リスクなし
内服薬（外来帰宅が可能な場合）
■β-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬＋マクロライド薬
スルタミシリン
アモキシシリン・クラブラン酸
クラリスロマイシン
アジスロマイシン
■レスピラトリーキノロン
ガレノキサシン
モキシフロキサシン
レボフロキサシン
シタフロキサシン
トスフロキサシン
＊結核に対する抗菌力を有しており，使用に際しては結核の有無を慎重に判断する．
注射薬
■スルバクタム・アンピシリン
■セフトリアキソン，セフォタキシム
＊嫌気性菌感染を疑う際は使用を避けるか，クリンダマイシンまたはメトロニダゾールを併用する．
■レボフロキサシン（非定型肺炎が疑われる場合）
De-escalation単剤治療
・敗血症あり，または，重症度が高い
または
・耐性菌リスクあり
注射薬（単剤投与）
■タゾバクタム・ピペラシリン
■カルバペネム系薬
メロペネム
ドリペネム
ビアペネム
イミペネム
シラスタチン
■第4世代セフェム系薬
セフォプラゾン
セフェピム
セフピロム
＊嫌気性菌感染を疑う際は使用を避けるか，クリンダマイシンまたはメトロニダゾールを併用する．
■ニューキノロン系薬
レボフロキサシン
シプロフロキサシン
パズフロキサシン（高用量）
＊嫌気性菌感染を疑う際は使用を避けるか，クリンダマイシンまたはメトロニダゾールを併用する．
De-escalation多剤治療
・敗血症あり，または，重症度が高い
かつ
・耐性菌リスクあり
注射薬（2剤併用投与，ただしβ-ラクタム系の併用は避ける）
■タゾバクタム・ピペラシリン
■カルバペネム系薬
■第4世代セフェム系薬
■ニューキノロン系薬
■アミノグリコシド系薬
アミカシン
トブラマイシン
ゲンタマイシン
MRSA感染を疑う場合は，抗MRSA薬を追加
リネゾリド
バンコマイシン
テイコプラニン
アルベカシン
フォローアップ
効果判定
3日後（重症例は2 日）の判定；初期抗菌薬の有効性の評価
7日以内の判定；有効性の評価や終了時期の決定
14日以内の判定；終了時期や薬剤変更の決定
抗菌薬投与終了時期の目安
感染防御機能が正常と考えられる場合（明らかな基礎疾患が無い場合）
下記効果判定基準4項目中3 項目以上を満たした場合
感染防御機能が冒されていると思われる場合（基礎疾患がある場合）
下記判定基準4項目中3項目以上を満たした4日後
効果判定の指標と基準
1．解熱（目安；37℃以下）
2．白血球増加の改善（目安；正常化）
3．CRP の改善（目安；最高値の30 ％以下へ低下）
4．胸部X 線陰影の明らかな改善
点滴静注から経口投与への切り替え時期
米国感染症学会のガイドライン（2003）では以下の状態になった場合に，経口薬に変更できるとしている．
1）臨床的改善
2）薬物摂取が可能
3）血行動態が安定
4）胃腸管が機能
内服薬へ変更するときは，
ジェニナック （Garenoxacin：GRNX）200mg 2T 1×朝食後
抗菌薬無効時の鑑別
非感染性の病態
CT，エコーなどでの鑑別が主体となるもの
心不全，尿毒症肺，肺塞栓
気管支鏡検査などが適宜追加されるもの
急性間質性肺炎，ARDS，好酸球性肺炎，器質化肺炎，過敏性肺臓炎，薬剤性肺障害，放射線肺臓炎，肺胞出血，肺癌（浸潤性粘液腺癌），リンパ増殖性疾患
感染性の病態
細菌側の要因
抗菌薬がカバーしない範囲の病原体の関与
ウイルス（COVID-19など），真菌，抗酸菌（乾酪性肺炎）
非定型病原体（βラクタム系薬無効）
肺炎マイコプラズマ，レジオネラ，ニューモフィラ，クラミジア属
抗菌薬耐性菌
MRSA，PRSP，BLNAR，緑膿菌，ESBL産生菌
改善に時間のかかる病原体
ノカルジア属，放線菌
日和見病原体などによる入院後の二次感染
重症感染症による急速な病状悪化
敗血症性ショック，劇症型肺炎（肺炎球菌・レジオネラ・ニューモフィラ・クレブシエラ属）
宿主側の要因
抗菌薬移行不良な病巣の形成
膿胸，肺膿瘍，ブラ内感染
肺外感染巣の形成
心内膜炎，骨関節炎，カテーテル感染，脳髄膜炎
気道ドレナージの障害
中枢型肺炎，気道異物，反復性の誤嚥，去痰不全，慢性呼吸器疾患（気管支拡張症・副鼻腔気管支症候群）
基礎疾患による全身免疫機能の低下
HIV，免疫抑制剤投与，血液系悪性腫瘍
医療機関受診の遅れによる重症化
薬剤側・医療型の要因
抗菌薬の不適切投与
投与量不足，投与経路や回数が不適切
治療介入開始の遅れによる重症化
抗菌薬に由来する有害事象
薬剤熱
