肺非結核性抗酸菌症 nontuberculous mycobacterial infectious pulmonary disease;NTM-PD

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なすび医学ノート

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当ブログは一切の責任を負いません.

本邦では,NTM-PD患者の80%以上が肺Mycobacterium avium complex(MAC)症であるが,最近急激に迅速発育菌のMycobacterium abscessusM. abscessus)感染症の報告が増加している.

非結核性抗酸菌症 nontuberculous mycobacterial infectious;NTM

抗酸菌に属し,結核菌・らい菌以外をいう.

180種類以上に及び,背景となる環境の差(気温・湿度など)で各国での菌種の頻度に差が生じる.

環境から人に感染するが,結核と同様の生活史を人体で持つかは不明.
・人から人への感染は欧米で嚢胞性線維症患者において報告されているが,それ以外は認めない.

菌体がエアロゾルとなり,吸入され気道を通じて感染が生じると考えられるが,外傷からの侵入や腸管を通じて血行性に播種するなど,肺外病変の報告も多い.

抗酸菌は発育速度により分類され,培地上で7日を超えてコロニー形成が認められるものを遅発育菌
,7日以内にコロニー形成するものを迅速発育菌とする.
・結核や多くのNTMは遅発性.

疫学

2014年に人口10万人あたり14.7と推定され,菌陽性肺結核患者数を超えている.

菌種別の肺感染症の推定の罹患率が,MAC菌では13.1,M.kansasii菌では0.6,M.abscessusが0.5.

多くの患者で,肺に基礎疾患を有すると報告されている.
呼吸器:気管支拡張症23.5%,間質性肺炎9.9%,慢性閉塞性肺疾患6.9%,結核後遺症6.3%,肺アスペルギルス症6.1%,肺癌5.3%
全身疾患:関節リウマチ8.8%,糖尿病8.4%
その他:先天性免疫不全,免疫低下をきたす疾患,肺の構造的損傷,遺伝子多型の問題,宿主の背景(女性・胸郭変形など)

病態

肺MAC症

本邦のNTM-PDのおいて最も患者数が多い.

1)結節気管支拡張型 nodular/bronchiectatic type;NB type
・患者数が増加しており,中高年の女性に多く,緩徐進行性であることが多い.

2)線維空洞型 fibrocavitary type;FC type
・患者数は減少傾向にあるが,進行が比較的早い.
・NB typeで空洞を有さない症例に比して予後は不良.

3)その他:結節型,播種型,過敏性肺臓炎型

M.abscessus症

M.abscessusは迅速発育菌に分類され,本邦では増加傾向にある.

M.abscessus subsp. abscessusM.abscessus subsp. bolletiiM.abscessus subsp. massilienseの3亜種に分類され,マクロライド薬に対する感受性が異なる.

M.abscessusのCAM耐性機序
1)23SrRNAのrrl遺伝子に突然変異が生じる
2)erm(41)遺伝子がCAM投与によってリプレッサーが解除され,erm(41)遺伝子が作動してマクロライド耐性が誘導される.

M.kansasii症

男性喫煙例に多く,上肺野に薄壁の空洞を有する症例が多いという特徴があったが,最近では気管支拡張型を示す症例もあり,患者数全体が減っている.

症状

呼吸器感染症として緩徐に進行するため,健診時,無症状ながら胸部X線写真で軽微な病巣を指摘されることも多い.

主たる症状は,喀痰・咳嗽.
「咳や痰は出ないが,喉に何か絡む感じ,いつも咳払いをしたいような感じ」

さらに進行すると,膿性痰の喀出,血痰,微熱,体重減少が出現し,喀血,息切れ,呼吸困難と進行していく.

診断

以上の A,Bを満たす.

A.臨床的基準(以下の2項目を満たす)

1)胸部画像所見(HRCTを含む)で,結節性陰影,小結節性陰影や分枝状陰影の散布,均等性陰影,空洞性陰影,気管支または細気管支拡張所見のいずれか(複数可)を示す.
*先行肺疾患による陰影が既にある場合は,この限りではない.

2)他の疾患を除外できる.

B.細菌学的基準(菌種の区別なく,以下のいずれか1項目を満たす)

1)2回以上の異なった喀痰検体での培養陽性.

2)1回以上の気管支洗浄液での培養陽性.

3)経気管支肺生検または肺生検組織の場合は,抗酸菌症に合致する組織学的所見と同時に組織,または気管支洗浄液,または喀痰での 1 回以上の培養陽性.

4)稀な菌種や環境から高頻度に分離される菌種の場合は,検体種類を問わず2回以上の培養陽性と菌種同定検査を原則とし,専門家の見解を必要とする.

(気管支鏡検査)

喀痰検査が行えない場合,観血的な検査である気管支鏡下生検を即時に行うことが必須であるが,負荷が大きいため,慎重に適応を考える.
→画像所見や症状の悪化が生じる時点など

補助診断

抗GPL(glycopeptidlipid)抗体

MAC,M.abscess,M.scrofulaceum,M.fortuitum,M.chelonae,M.smegmatisの細胞壁を構成する主要な成分で,高い抗原性を有する.
→血清診断の抗原として開発された.

活動性であれば,コンタミネーションや他の呼吸器疾患の症例に比較し,明らかに高値となる場合が多い.

治療中の患者の病勢の判断,治療後の患者の経過観察,喀痰が得られないNTM-PD疑い患者などに

治療

複数の抗菌薬の組み合わせが必要.

過敏な反応を示す患者もいるため,副作用・副作用時の説明をする.

治療期間については,M.kansasiiのみ具体的な治療期間が決まっており,その他は喀痰菌検査が陰性化してから12ヵ月以上が目安になっている.
*治療終了後の再排菌が高率に生じるため,治療の終了は喀痰検査と共に病巣の変化をみながら決定する.

生活の指導

環境に存在し,人の生活周囲の水回りや土壌に成育しているため,感受性を持った人に感染し,発病する.

自宅の空気と水の質の改善
バスルームやシャワー,サウナの換気をする.
土壌の曝露を避ける.

治療開始の目安

診断確定後治療を開始するか,患者ごとに検討する(菌の毒力,菌の抗菌薬の感受性,有空洞例,低体重,低Alb血症,炎症性マーカーなど).

診断後すぐ治療すべき症例
1)血痰・喀血症状がある.
2)空洞形成がある.
3)高度な気管支拡張がある.
4)病変範囲が一側肺の1/3を超える.
5)喀痰塗抹菌量が2+以上

経過観察可能症例
1)自覚症状がほとんどなく,画像で空洞病変を認めず,気管支拡張病変が軽度で,病変範囲が一側肺の1/3以内の喀痰塗抹陰性例
2)75歳以上の高齢者症例
*上記以外は治療開始を勧める.

薬剤感受性

非常に重要.

ブロスミックNTM®→遅発育菌
ブロスミックRGM®→迅速発育菌

薬剤感受性は菌ごとに定まっており,MICを確認すべき薬剤も異なる.

肺MAC症

CAM,EB,リファマイシン系薬剤(リファンピシン rifampicin;RFP or リファブチン rifabutin;RBT)の3剤投与が基本
*CAM単剤による治療は×

重症例や治療効果が乏しい症例には,アミノグリコシド薬(ストレプトマイシン streptomycin;SM or カナマイシン kanamycin;KM)を投与する.
*KMは保険適応外

治療期間は,菌陰性化後12ヵ月.

M.abscessus症

本邦では治療ガイドラインは策定されていない.

欧米のガイドラインでは,マクロライド感受性かマクロライド耐性かで分けてある.

M.kansasii症

本邦のガイドラインでは,イソニアジド isoniazid;INH+RFP+EBを用いるとされている.

RFPに耐性でなければ,治療反応性は良好.
・RFP感受性の場合,全治療期間は12ヵ月以上.
・RFP耐性の場合,RFPの代わりにMFLXのようなフルオロキノロン薬を第二選択として用いるとされる.

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