微小変化型ネフローゼ症候群

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なすび医学ノート

Minimal change nephrotic syndrome;MCNS

臨床症候としてネフローゼ症候群を呈し,組織学的には光顕上,正常もしくはごく軽度の変化を示すもの.

免疫複合体の沈着もみられず,形態学的な特徴は電顕上の足突起の消失.
→蛋白尿の原因となっている上皮細胞傷害による.

個人的なまとめノートで,医療情報を提供しているわけではありません.
診療は必ずご自身の判断に基づき,行ってください.
当ブログは一切の責任を負いません.

疫学

本邦のおいては,MCNSはネフローゼ症候群の40~50%を占める.

MCNSは小児では最も多いネフローゼ症候群の病型で,10歳以下では約90%を占めている,小児全体でも70%以上のネフローゼ症候群がMCNS.

成人においてもMCNSはネフローゼ症候群の10~40%と報告されており,臨床上しばしばみられるが,中高年では膜性腎症が約半数を占めている。

原因

MCNSの原因としてはTリンパ球の異常による上皮細胞傷害と考えられている.

最近では,B細胞機能障害,T細胞とB細胞の相互の免疫反応制御障害などが提唱されている.

T細胞機能障害

アトピーやTh2細胞免疫が関連する.

制御性T細胞の機能障害がCD80の過剰発現を惹起する.

T細胞サブセットの分布・機能が変化する.

B細胞機能障害

B細胞除去製剤が治療に有効.

B細胞の刺激により腎局所で産生されたIL-4がポドサイトを障害し,蛋白尿を惹起する.

病態

MCNSによる上皮細胞傷害により主としてヘパラン硫酸などの陰イオン産生の低下を起こし,陰性荷電した蛋白中で分子量の比較的小さいアルブミン(分子量69,000)などの透過性が高まると考えられている。
・上皮細胞傷害の程度はひどくないため,分子量のより大きな蛋白の透過性は通常増加しない.

症候

低アルブミン血症などによる間質への水の移行に伴う有効循環血液量減少のため高血圧を呈することは少ない.

特に小児では拡張期血圧がみられたものは10数%であると報告されている.

60歳以上の場合は高頻度に高血圧と腎機能障害がみられることから高齢者には注意が必要.

浮腫の原因は低アルブミン血症だけではなく,血管透過性の亢進の関与が考えられるが,詳細な機序は不明.

腎病理

電子顕微鏡

びまん性の糸球体上皮細胞足突起の消失はほぼ必発.

原発性巣状糸球体硬化症など糸球体上皮細胞障害のある疾患でもみられる所見であるため,特異的ではない.

治療

MCNSで治療を行わなかった場合の自然寛解率は15%程度とされ,ネフローゼ症候群による合併症予防や治療反応性の点から通常はステロイド薬による治療を速やかに行う.

本邦では,ステロイド内服(98.7%),ステロイドパルス(31.6%),シクロスポリン(35.5%).
→5年間の完全寛解は95%以上,血清Cr2倍化は5%以下.
*死亡率は1000人中13名と比較的高く,半数が感染症死.

ステロイド薬により約90%の症例で寛解状態が得られる。再発は成人の場合には30~50%で認められる。そして頻回に再発する場合は,ネフローゼ症候群のコントロールとステロイド薬使用量の減量を目的として免疫抑制薬が使用される.

MCNSはほとんどが原因不明の特発性であり,リンパ腫などの悪性疾患に伴って起こる場合も知られているが,膜性腎症ほど頻度は多くない.
→通常,MCNSでは悪性疾患の検索は疑わせる所見がある場合のみしか行われない.

ステロイド療法

通常

成人は,プレドニゾロン(PSL) 0.8-1mg/kg(最大量80mg),小児は60mg/m2で開始する.

まず利尿がつき,そして浮腫が軽減し,その後アルブミンが上昇する.

(短期ステロイド治療)

小児科領域では,ステロイド感受性ネフローゼ症候群に対し,2ヵ月間でステロイドを終了する短期治療法が存在する.

成人においては検証が待たれる.

リツキシマブ rituximab;RTX

2014年8月から小児期発症の難治性ネフローゼ症候群(頻回再発型 or ステロイド依存性を示す場合)に保険適応になった.

成人発症例に対しては,RTX単回投与(375mg/㎡,最大500mg)を6ヵ月毎に4回投与する前方視的コホート研究を実施し,MCNSにおける有効性が確認されている.
→現在,臨床第Ⅲ相試験が進行中.

RTXが有効であることは,T細胞からの液性因子が原因とする従来の仮説に矛盾している.
→B細胞とT細胞との相互反応をRTXが遮断すること,RTXがポドサイトのSMPDL-3bに直接反応してポドサイト障害を軽減することなどが提唱されている.

アルブミン製剤静脈内投与

明確な基準はないが,循環不全徴候がある場合は考慮する.

なすび医学ノート
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なすび院長

医療に疲れ、現場から離れたどろっぽ医ε- (´ー`*) フッ
ネット上で念願のなすびクリニックを作るも,今日も改装中で,いつ再開するのやら・・・
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