インスリン療法 insulin treatment

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なすび医学ノート

個人的なまとめノートで,医療情報を提供しているわけではありません.
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内因性インスリンとの違い

内因性インスリンは膵臓から分泌され,門脈を介して,まず肝臓で作用するのに対し,外因性インスリン(皮下注射)は末梢の毛細血管より全身循環に入っていく.

内因性インスリンは門脈を介して,先に肝臓での糖新生を抑えるのに対し,外因性インスリンは肝臓での糖新生抑制は後回しになる.

性質

インスリン製剤内に含まれている亜鉛イオンと酸性環境により,皮下組織においてインスリンは六量体をしばらくは維持する.

毛細血管に吸収されるためにはインスリンは単量体になる必要がある.

構造による分類

①ヒトインスリン製剤:生体内のインスリンとまったく同一.

②インスリンアナログ製剤:ヒトインスリン分子を修飾している.

インスリン1単位とは?

体重2kgの絶食中のウサギにインスリンを注射し,3時間以内に低血糖性けいれん(血糖45mg/dL)を来す量.

適応

絶対的適応

1.1型糖尿病
2.糖尿病性昏睡(糖尿病ケトアシドーシス昏睡,高浸透圧高血糖症候群)
3.重症感染症の併発,中等度以上の外科手術(全身麻酔施行など)の際
4.糖尿病合併妊娠(妊娠糖尿病で,食事療法だけでは良好な血糖コントロールが得られない場合も含む)

相対的適応

1.著明な高血糖(空腹時血糖250mg/dL以上,随時血糖350mg/dL以上)を認める場合や,ケトーシス傾向(尿ケトン体陽性など)を認める場合.
2.経口血糖降下薬療法では良好な血糖コントロールが得られない場合.
3.重症の肝障害,腎障害を有する例で,食事療法でのコントロールが不十分な場合.

種類と特徴

超速攻型インスリン rapid-acting insulin analog(Q)

リスプロ lispro:ヒューマログ®(バイオシミラーあり) ルムジェブ® 
アスパルト aspart:ノボラピッド®(バイオシミラーあり) フィアスプ®
グルリジン glulisine:アピドラ®

ヒトインスリン分子の自己会合に関係するアミノ酸を修飾し,自己会合能を低減させることで,皮下投与後,六量体から速やかに二量体,単量体へと解離する.

皮下注射後の作用発現が速く,最大作用時間が短い(約2時間)のが特徴.

食直前の投与で,食事による血糖値の上昇を抑える.
*ルムジェブ®とフィアスプ®は食事開始時投与(食事開始前2分以内),必要な場合は食事開始後投与(食事開始から20分以内)も可能

速効型インスリン regular insulin(R)

ノボリンR
ヒューマリンR

ヒトインスリンを中性溶解液としてえる.

皮下注射の他にも筋肉内注射や静脈内注射が可能.

皮下注射の場合,溶液中で6量体として存在し,皮下組織で2量体から単量体へ解離して血液中に移行するため,作用が発現するまでに投与後約30分を要する.
・食前(30分前)の投与で,食事による血糖値の上昇を抑える.
・最大効果は約2時間後,作用持続時間は約5~8時間.

静脈注射の場合はただちに作用を発現し,10分程度で消失する.

中間型インスリン Neutral Protamine Hagedorn(N)

ヒューマリンN
ヒューマログN
ノボリンN

ヒトインスリンに持続化剤として硫酸プロタミンを添加したもの.
放置すると容易に分離するため,投与前に十分な攪拌混和を要する.

作用発現時間は約1~3時間,作用持続時間は18~24時間.

血中濃度のピークが存在するため,長時間にわたって一様に作用せず,患者によって1日2回投与が必要.

夜間の基礎インスリンの補充として,夕食後や就寝時に投与すると,深夜や早朝に低血糖を誘発しやすい.

結晶の大きさが不均一で血中への移行が一定とならないため,効果にばらつきが生じる.

持続型溶解インスリン long-acting insulin analog

グラルギン glargine:ランタス®(バイオシミラーあり)
デテミル detemir:レベミル®
デグルデグ degludec:トレシーバ®

生理的なインスリン分泌に類似した薬物動態を示すようにアミノ酸配列を一部修飾した基礎インスリン製剤.
→不足している基礎インスリン分泌を補充し,空腹時血糖値の上昇を抑える.

皮下注射後に6量体のインスリンから単量体のインスリンが持続的に放出されるよう設計されている.

皮下注射後に吸収され,作用発現が遅く(約1~2時間),ほぼ一日にわたり持続的な作用を示すのが特徴.

食後の血糖上昇を抑制する効果は強くないため,食後高血糖が顕著な場合には,経口血糖降下薬やGLP-1受容体作動薬,超速効型インスリン製剤を併用する.

混合型インスリン製剤 Pre-Mixed Insulin

超速効型or速効型インスリンと中間型インスリンを,さまざまな比率であらかじめ混合したもの.

中間型インスリンが入っているものは混ぜる必要がある.

配合溶解インスリン

ライゾデグ®

超速効型インスリンと持効型溶解インスリンを混合した製剤.

算定

血糖自己測定器加算

月20回以上測定する場合  400点
月40回以上測定する場合  580点←2型糖尿病はここまで
月60回以上測定する場合  860点
月80回以上測定する場合  1,140点

在宅自己注射指導管理料と注射手技料(平成26年4月以降)

月3回以下(100点)
月4回以上(190点)
月8回以上(290点)
月28回以上(810点)→インスリン

導入初期加算

500点

*算定要件
①在宅自己注射の導入前には入院又は週2回以上の外来,往診若しくは訪問診療により、医師による十分な教育期間をとり,十分な指導を行うこと.また指導内容を詳細に記載した文書を作成し患者に交付すること.

②導入初期加算は新たに在宅自己注射を導入した患者に対し,3月の間月1回に限り算定する.ただし,投与薬剤の種類を変更した場合は当該変更を行った月においても算定することができる.なお過去1年以内に使用した薬剤に変更した場合は算定できない.

バイオ後続品導入初期加算

150点

バイオ後続品に係る説明を行い,バイオ後続品を処方した場合には、バイオ後続品導入初期加算として,当該バイオ後続品の初回の処方日の属する月から起算して3月を限度として,150点を所定点数に加算する.

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