個人的なまとめノートで，医療情報を提供しているわけではありません．
診療は必ずご自身の判断に基づき，行ってください．
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全身の諸臓器に腫大や腫瘤，肥厚性病変がみられ，検査所見では，高IgG4血症と組織中に著明なリンパ球・IgG4陽性形質細胞浸潤と線維化を認める疾患．
中高年男性に好発し，ステロイドが著効する例が多いが，既存のリウマチ性疾患や悪性腫瘍と誤診される場合もあり，疾患の理解が重要．
疫学
中高年男性に好発．
本邦の335例の多施設後方視調査では，唾液腺72.7％，涙腺57.1％，リンパ節57.1％，膵臓25.5％，肺23.4％．
・約90％が複数の臓器病変を有し，平均罹患臓器数は3.2，単臓器のみは11.4％．
原因
近年，IgG4-RD患者血中にオリゴクローナルな形質芽細胞（plasmablast；PB）が限定したレパトアを有するT細胞の存在が認められ，特定の抗原により免疫細胞が誘導されている可能性が指摘された．
Th2由来のIL-4・IL-13はIgEやIgG4の産生亢進，Tregから産生されるIL-1oは選択的にIgG4へのクラススイッチを促進しえることから，これらT細胞サブセットの偏位と，サイトカインの過剰発現が病態の主体と考えられていた．
胚中心の形成に不可欠であり，抗体産生に関わる濾胞性ヘルパーT細胞（follicular helper T；Tfh）の関連も注目されている．
・活性化したTfhは，機能的にもIgG4産生をヘルプする能力が高い．
最近，granzyme A（GZMA）を発現するCD4+細胞である，細胞障害性Tリンパ球（cytotoxic T-lymphocyte；CTL）とperipheral helper T（Tph）細胞が注目されている．
病態
従来，Mikulicz病と呼称されていた涙腺・唾液腺病変と自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis；AIP）を二大病変とし，加えて，胆管，腎，後腹膜・大動脈周囲・肺などに時間的多発性をもって病変が出現する．
全身に病変を来たすが，唾液腺，涙腺，膵臓，肝胆系，後腹膜，腎，肺，リンパ節が好発臓器であり，罹患臓器の95％以上を占める．
＊複数の臓器病変が同時期に出現するとは限らず，時間経過を含めて評価しなければ全体像が把握しにくい．
症候
初発症状は，①顎下腺腫脹（涙腺含む），②後腹膜線維症関連，③自己免疫性膵炎関連の順で多いという報告がある．
複数臓器に病変を認めるものが多いが，単一病変もある．
・複数臓器の場合，病変は必ずしも同時に発症するのではなく，時間を置いて出現する場合もある．
発熱等の全身症状には乏しく，臓器腫大の自覚，圧迫症状や画像診断で偶然発見される場合が多い．
血液検査
しばしばアレルギー疾患を伴い，末梢血好酸球増多もみられるが，通常，CRP（C-reactive protein）は低値．
病理
IgG4-RDは細胞浸潤と共に線維化を認めるのが特徴的で，特に花筵状線維化（storiform fibrosis）といわれる，細胞成分を含んだうねるような独特な線維化は診断的価値が高い．
多数のIgG4陽性形質細胞浸潤はIgG4-RDの特徴的所見であるが，多発血管炎性肉芽腫症，関節リウマチ，Castleman病等種々の病態で認められ，特異的な所見ではないため，この所見のみで診断してはいけない．
閉塞性静脈炎も特徴的．
好中球浸潤や壊死等はIgG4-RDに否定的な所見であり，このような陽性所見，陰性所見を総合して判断する．
診断
涙腺・唾液腺や膵などの好発臓器の腫大や高γグロブリン血症・高IgG血症などの血清学的異常から疑う．
①単一または複数臓器にびまん性or限局性腫大，腫瘤，結節，肥厚性病変を認める．
②血清IgG4上昇（≧135mg/dL）
③病理学的診断
１）著明なリンパ球とIgG4陽性形質細胞浸潤を認める．
２）IgG4陽性形質細胞浸潤：IgG4/IgG陽性細胞比≧40％ and IgG4陽性形質細胞≧10個/HPF
３）線維化とくに花筵様線維化or閉塞性静脈炎のいずれかを認める．
確診群（difinite）：①＋②＋③
準確診群（propable）：①＋③
疑診群（possible）：①＋②
＊準確診群と疑診群でも，IgG4関連臓器別診断基準で確定診断されたものは確診群
＊現在までに膵臓，胆管，涙腺/唾液腺（Mikulicz病），腎臓，眼，呼吸器の6 つの臓器別診断基準が作成されている．
①～③は全てIgG4-RDに特異的な所見ではなく，悪性腫瘍，膠原病，血液疾患，種々の炎症性疾患でも認め得るため，できるだけ生検を行い，総合的に診断する．
ACR/EULAR分類基準
全身性疾患であるSjögren症候群やANCA関連疾患などとの鑑別に優れており，感度・特異度ともに高いと報告されている．
Entry Criteria
典型臓器における特徴的な臨床像、放射線学的な所見あるいは病理学的所見．
（膵臓，唾液腺，胆管，眼窩，腎，肺，動脈，後腹膜，肥厚性硬膜炎，甲状腺[Riedel’s甲状腺炎]）
Exclusion Criteria
臨床・血清・画像・病理の領域における除外項目の有無と特定疾患の除外
Clinical：発熱，ステロイド不応性
Selological：原因不明の白血球減少，血小板減少，好酸球増多，ANCA 陽性 (PR3- or MPO-)，抗SS-A(Ro) or SS-B (La) 抗体陽性，抗dsDNA抗体， 抗ribonucleoprotein抗体 or 抗Smith (Sm)抗体陽性，他の特異的自己抗体，Cryoglobulinemia
Radiology：明らかな腫瘍像，感染症像，急速な進行変化，長管骨異常（Erdheim-Chester disease），Splenomegaly
Pathology：腫瘍浸潤，inflammatory myofibroblastic tumor，好中球による炎症像，壊死性血管炎，著明な壊死，肉芽腫像，単球・組織球による異常
既存疾患：Multicentric Castleman’s Disease，Crohn disease or Ulcerative Colitis
Inclusion craiteria
病理・免疫染色，血清IgG4，涙腺/下顎腺・胸部・膵/胆管・腎・後腹膜などにおける各所見の点数化
Total inclusion points
exclusion criteriaの項目を除外し，inclusion criteriaの項目が20点以上の場合にIgG4-RDと診断
治療
IgG4-RDと診断しても，全て治療が必要というわけではない．
・顎下腺腫大のみ，画像異常のみで自覚症状や機能障害を伴わない場合等では，無治療で経過観察のみ行う場合も多い．
無治療の場合であっても，数カ月に1 回程度から始め，その後は半年に1 回程度，血液検査・尿検査で臓器合併症のチェックを行い，1 年に1 回程度はCTで全身検索を行う．
・腎臓病は自覚症状がなく，腎機能低下が進行していくため，腎機能は必ずチェックする．
・低補体血症を認める症例は活動性が高く，腎障害を来たしやすいため，要注意である．
治療の絶対的適応
・自覚症状を伴う自己免疫性膵炎
・後腹膜線維症による水腎症
・間質性腎炎による腎不全
・眼病変による眼球運動障害・視力障害
ステロイド内服
プレドニゾロン0.5～0.6 mg/kg/日の中等量内服でほとんどの例が改善する．
2～4週間継続後に減量し，維持量にもっていくが，中止あるいは少量維持療法中でも30％近くに再燃を認める．
ステロイド再増量で多くは改善するが，ステロイドを長期継続することとなり，骨粗鬆症や糖尿病等の合併症が問題となる．
（免疫抑制薬）
・有効性にははっきりしたエビデンスがない．
リツキシマブ（抗CD20 抗体）
・CD20陰性のPBや形質細胞への直接傷害性はないが，B細胞が枯渇することで自己抗体の産生やT細胞への抗原提示が抑制され，病態改善が期待される．
・欧米ではリツキシマブ（抗CD20 抗体）の有効性が報告され，ステロイドなしでの治療も試みられているが，本邦では保険適用はなく，また，その有効性・安全性について検証されていない．
悪性腫瘍のスクリーニング
・悪性腫瘍合併率が高く，さらに，悪性腫瘍の発生に有意に関連することが報告されている．
・診断時悪性腫瘍のスクリーニングを行うと共に，経過中も発症に注意する必要がある．
