IgA腎症 IgA nephropathy

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なすび医学ノート

個人的なまとめノートで,医療情報を提供しているわけではありません.
診療は必ずご自身の判断に基づき,行ってください.
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免疫組織学的に糸球体メサンギウム細胞の増殖とメサンギウム基質の増生,拡大を特徴とし,メサンギウム領域にIgA,C3の顆粒状沈着を認める最も頻度の高い慢性糸球体腎炎.

原発性糸球体腎炎で一番頻度が高い.
→腎生検での頻度は30~40%とされている.

血尿を高率に伴う.
・肉眼的血尿は上気道感染発症直後に多く,急性糸球体腎炎のような潜伏期がないのが特徴である.

疫学

発症のピークは15~20歳と40~45歳.
多くが孤発性に生じるが,約10%で家族性IgA腎症を認める.

全体の約60%は20年後でも腎機能が保たれているが,診断後20年の経過観察で30~40%が,30年で約50%が末期腎不全に至る進行性腎疾患.
・約5%は急速に進行し,数年で腎不全に至る.

予後不良因子として,①腎生検時の尿蛋白,②腎生検時のeGFR低下,③腎生検での高い組織障害度が上げられている.

病態

1)糸球体に沈着したIgAはIgA1が主体であり,腸管・気管などの粘膜分泌系からのIgA2の逆流ではない.
2)血中にpolymeric IgA(多量体化したIgA)が上昇し,糸球体に沈着している.
3)糸球体に沈着したIgA1が,Hemophilus parainfluenzaeあるいはStaphylococcus aureusの菌体成分と反応する.
4)polymeric IgA1分子の軽鎖と重鎖の結合部分に糖鎖不全がある.
5)糖鎖不全IgA1に対して,IgG型抗体が産生される.
6)polymeric IgA1がメサンギウム細胞を刺激し,メサンギウム細胞の増加とメサンギウム基質の増生を起こす.
7)腎糸球体に対して強い親和性を有し,Focal/segmentalに沈着・累積し,メサンギウム細胞ばかりではなく,上皮や内皮の細胞の活性化を惹起,糸球体障害(血尿・GBM断裂)を形成する可能性がある.
8)扁桃での細菌感染症とどのような関係にあるかは解明されていない.

症候

発見様式は,検診で発見される無症候性蛋白尿/血尿が70~80%と最も多く,次いで15~20%が感冒症状と同時に出現する肉眼的血尿を含む急性腎炎様症状で,3~5%がネフローゼ症候群で発見される.

尿検査

多くの観察的研究から,診断時や経過中の高度蛋白尿が腎予後と密接に関連することが明らかになっている.

血液検査

患者の約60%でIgA値が315 mg/dl以上の高値を示す.
血清IgA/C3比が3.01以上も参考所見になる.

診断時の腎機能障害の程度がその後の腎予後に密接に関連する.

診断

臨床重症度分類

腎病理

光学顕微鏡

5年以後の透析導入率を考慮すると,急性活動性半月体形成の評価が必要.
活動性糸球体病変:細胞性半月体,線維細胞性半月体,毛細血管係蹄壊死

5年以内の透析導入率には,全節性硬化,分節性硬化,線維性半月体などの慢性病変の評価が主体.
慢性糸球体病変:全節性(球状)糸球体硬化,分節性糸球体硬化,線維性半月体

蛍光抗体法

IgAが他の免疫グロブリン(IgG・IgM)より優位に沈着している.
補体C3の沈着が見られる場合が多い.

電子顕微鏡

メサンギウム領域にelectron dense depositsが散見される.

Oxford分類(MEST-C)

臨床パラメーターと独立して予後に影響する病変としてメサンギウム細胞増多スコア(M),分節性糸球体硬化(S),管内細胞増多(E),尿細管萎縮/間質線維化(T)が選ばれた.
・その後の検証で,管外性細胞増多(細胞性・線維細胞性半月体)についても,腎機能低下や末期腎不全のリスク因子であることが明らかになり,C病変が加わった.

分類は,国際協力の下に行われたこと,IgA 腎症の多彩な病変の定義を明確に示したこと,病変診断の再現性を検証したこと,厳密な統計学的解析に基づいて作成されたこと,などの点できわめて画期的.

分類作成の基本となった対象はeGFR 30 mL/分/1.73 m2以上かつ1 日尿蛋白0.5 g 以上の中等度IgA 腎症症例であり,eGFR 30 mL/分/1.73 m2未満の最重症例と24 時間尿蛋白0.5 g 未満の軽症例が除外されていることに注意が必要.
→本邦の健診で発見される軽症なIgA腎症にも有用かは不明

組織重症度分類

Oxford分類はgold standardとしての国際分類と認識されているが,split systemであるため臨床現場で使いにくい.
→個々の患者の予後を予測し,治療法を選択する際の有用性から汎用されている.

急性病変(A):細胞性半月体(係蹄壊死を含む),線維細胞性半月体
慢性病変(C):全節性硬化,分節性硬化,線維性半月体

IgA腎症患者の透析導入リスクの層別化

低リスク群
透析療法に至るリスクが少ないもの
72 例中1例(1.4%)のみが生検後18.6 年で透析に移行.

中等リスク群
透析療法に至るリスクが中程度あるもの
115 例中13例(11.3%)が生検後3.7~19.3(平均11.5)年で透析に移行.

高リスク群
透析療法に至るリスクが高いもの
49 例中12例(24.5%)が生検後2.8~19.6(平均8.9)年で透析に移行.

超高リスク群
5年以内に透析療法に至るリスクが高いもの
34 例中22 例(64.7%)が生検後0.7~13.1(平均5.1)年で,また14例(41.2%)が5年以内に透析に移行.

治療

経過中の尿蛋白量の減少が長期予後改善に重要.

食事療法

腎機能低下が進行しつつある予後比較的不良群と予後不良群において必要であり,高エネルギー食,低蛋白食(0.8~0.9 g/kg/日),減塩食が基本である.
・予後良好群と予後比較的良好群では,特別な食事療法を行わないが減塩に努める.

降圧療法

RAS阻害薬は,尿蛋白≧1.0g/dayかつCKDステージG1~3bのIgA腎症の腎機能障害の進行を抑制するため,その使用を推奨する(推奨グレード1B)

RAS阻害薬は,尿蛋白 0.5~1.0g/dayのIgA腎症の尿蛋白を減少させる可能性があり,治療の選択肢として検討してもよい(推奨グレード2C)

130/80 mmHg未満を目標血圧とした血圧コントロールが重要.
・特に尿蛋白1g/日以上では血圧125/75 mmHg未満を目標とする.
・腎機能が正常または軽度低下に留まっている比較的早期の段階から開始し,可能な限り長期投与することで,腎保護効果が発揮される.
・中等度以上の腎機能低下の場合は,治療効果は十分には証明されていない.
(慢性硬化病変が主体の場合は,RAS阻害薬を慎重に投与し,尿蛋白の減少を図る)

禁煙

IgA腎症患者において,腎生検時の喫煙歴の有無と喫煙本数が腎機能低下に関連するとのコホート研究がある.

喫煙が腎機能低下,尿蛋白・アルブミン尿に関連するとした報告もある.

抗血小板薬

塩酸ジラゼプ コメリアン®
ジピリダモール ペルサルチン®

・予後良好群では原則的に薬物療法は行わないが,必要に応じて抗血小板薬を用いる.
・予後比較的良好群では原則的に薬物療法は行わないが,必要に応じて抗血小板薬やステロイド剤を用いる。
・予後比較的不良群と予後不良群では,抗血小板薬やステロイド薬,降圧薬,抗凝固薬などを用いる.
→抗血小板剤の適応は蛋白尿の程度によるものではない.

経口副腎皮質ステロイド薬

プレドニゾロン0.8~1.0 mg/kg を約2カ月,その後漸減して約6カ月間投与

尿蛋白≧1.0 g/日かつCKD ステージG1~2 のIgA 腎症における腎機能障害の進行を抑制するため,短期間高用量経口ステロイド療法を推奨する.推奨グレード1B

ステロイド療法は,尿蛋白0.5~1.0 g/日かつCKD ステージG1~2 のIgA 腎症の尿蛋白を減少させる可能性があり,治療選択肢として検討してもよい. 推奨グレード2C
*組織学的に急性期活動病変を含む場合は,積極的に考慮する.

すでに腎機能が低下した患者では,腎機能保持作用は明らかにされていない.

STOP IgAN試験とTESTING試験では,ステロイド療法の有害事象(体重増加,耐糖能異常,感染症など)が問題となっており,ステロイドの副作用に注意が必要.  

ステロイドパルス療法

メチルプレドニゾロン1 g 3日間点滴静注(あるいは静脈内投与)を隔月で3回+プレドニゾロン0.5 mg/kg 隔日を6カ月間投与

尿蛋白≧1.0 g/日かつCKD ステージG1~2 のIgA 腎症における腎機能障害の進行を抑制するため,ステロイドパルス療法を推奨する.推奨グレード1B

・血清クレアチニン1.5mg/dL以下および尿蛋白1.0~3.5g/日を呈する症例において,パルス3日間を1クールとして隔月で計3回施行することが尿蛋白を減少させ,腎機能の長期予後を改善させるというエビデンスがある.

扁桃腺摘出

扁摘は比較的早期のIgA腎症に対する尿所見改善効果と,長期観察における腎機能障害の進行抑制効果を発揮する可能性が示唆されているが,研究デザイン上の不備のために扁摘単独療法により長期的に腎死を回避できるかは明らかにできていない.

本邦のIgA腎症ワーキンググループにて後方視的多施設大規模観察研究(JNR-IgAN)が行われ,扁摘の血清Cr値1.5倍化に対するハザード比は0.34であり,腎予後との良好な関連が示された. JAMA Netw Open2 2019: e194772

Tonsillectomy and Outcomes in Patients With Immunoglobulin A Nephropathy
This cohort study investigates the association between tonsillectomy and renal outcomes in patients with IgA nephropathy in Japan.

口蓋扁桃摘出術+ステロイドパルス療法

口蓋扁桃摘出術+ステロイドパルス療法はIgA腎症の尿所見を改善し,腎機能障害の進行を抑制する可能性があり,治療選択肢として検討してもよい(推奨グレード2C)

IgA腎症前向きコホート研究(J-IGACS)で検討中で,解析結果待ち.

仙台方式

扁摘
mPSL 500mg×3days→PSL 30mg×4days
mPSL 500mg×3days→PSL 30mg×4days
mPSL 500mg×3days
PSL 30mg隔日×2か月
PSL 25mg隔日×2か月
PSL 20mg隔日×2か月
PSL 15mg隔日×2か月
PSL 10mg隔日×2か月
PSL 5mg隔日×2か月→1年間で終了

・扁摘はパルスの後でもよく,扁摘とパルスはどちらが先でも治療効果に差異はない
・扁摘からパルス開始までは7日間以上あけることを原則とする.
・パルス施行中に寛解になった例は原則としてパルス後のPSLは不要.
・PSL漸減中に寛解になった場合はその後のPSLの急速な減量が可能.
・PSL投与期間は最長1年.
・蛋白尿の程度,年齢,血管病変などを考慮して抗血小板薬をステロイド投与中は併用.
・point of no remissionを過ぎていることが推定される場合はACEl/ARBを最初から併用
・ステロイド投与中は抗潰蕩薬を予防的に併用
・閉経後の女性にはステロイド投与中ビスホスホネー卜薬かビタミンD薬を併用

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