高血圧症 治療

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なすび医学ノート

個人的なまとめノートで,医療情報を提供しているわけではありません.
診療は必ずご自身の判断に基づき,行ってください.
当ブログは一切の責任を負いません.

治療の目的

1)高血圧の持続によってもたらされる脳心血管病(特に脳卒中)の発症・進展・再発の抑制とともに,それらによる死亡を減少させる
2)高血圧者がより健康で高いQOLを保った日常生活ができるようにように支援する

降圧薬治療のメタ解析によると,収縮期血圧10mmHg or 拡張期血圧 5mmHgの低下により,発症リスクは,主要心血管イベントで約20%,心不全で約40%,全死亡で10~15%,それぞれ減少することが明らかになっている.

治療対象者

すべての年齢層の高血圧者

80歳以上の超高齢者に降圧薬治療を行ったHYVETでも,脳卒中死亡,心不全などの脳心血管病や全死亡が減少する成績が得られている.

初診時の高血圧管理の流れ

血圧高値が継続的であることの確認とそのレベルの評価

まずは日を改めて外来での血圧測定,最近の健診の血圧データの確認,家庭血圧測定をすることで,継続的に血圧が高いかどうかを確認する.

家庭血圧測定では,白衣高血圧,白衣現象,仮面高血圧の有無も確認する.
→疑わしい場合は,24時間自由行動下血圧測定(ABPM)を検討

診察室血圧値と家庭血圧値 or ABPMでの血圧値との乖離が大きい場合には,家庭血圧やABPM値を重視する.

二次性高血圧の除外

頻度の高いものとして,腎実質性高血圧,原発性アルドステロン症,腎血管性高血圧,睡眠時無呼吸症候群などがあり,病歴・診察所見・検査所見から鑑別を行う.

予後影響因子の評価

年齢:65歳以上

男性

脂質異常症:HDL-C<40mg/dL,LDL-C≧140mg/dL,TG≧150mg/dL
*TG 400mg/dL以上や食後採血の場合は,non HDLを使用し,non HDL-C≧170mg/dL

喫煙

肥満:BMI≧25mg/㎡,特に内臓脂肪型肥満

脳心血管病(脳出血・脳梗塞・心筋梗塞)の既往

家族歴:若年(50歳未満)発症の心血管病

非弁膜症性心房細動:高血圧の臓器障害

糖尿病:FPG≧126mg/dL,75gOGTT2時間値≧200mg/dL,PPG≧200mg/dL,HbA1c≧6.5%

蛋白尿のあるCKD

リスク層別化を行い,治療方針を決定

血圧値とリスク層からリスクステージを決定する.

【ポイント】
1)脳心血管病をすでに有する場合は,二次予防対象者として高リスクとする.
2)心房細動を有する場合は高リスクとする.
3)蛋白尿を有するCKDや糖尿病は,これまでの本邦のエビデンスから高リスクとする.
4)その他の患者については,JALS(Japan Arteriosclerosis Longitudinal Study)および久山町研究に基づく危険因子を用いたリスクスコアの計算により複合脳心血管イベント発症の絶対リスクを算出し,リスク評価の参考とする.
5)実際の臨床では,絶対リスクの算出は容易でないため,下記の表を利用して,低リスク・中等リスク・高リスクに分類する.

診察室血圧に基づいた脳心血管病リスクの層別化
初診時の血圧レベル別の高血圧管理計画

降圧目標の設定

心血管イベントの抑制のために,高血圧の治療目標は130/80mmHg未満を推奨する.

診察室血圧<130/80mmHg 家庭血圧<125/75mmHg

1)75歳未満の成人
2)脳血管障害患者(両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞なし)
3)CKD患者(蛋白尿陽性)
・随時尿UPCR≧0.15g/gCrを蛋白尿陽性とする
4)糖尿病患者
5)抗血栓薬服用中
・頭蓋内出血の危険因子であるため,厳格な血圧管理を行う.

診察室血圧<140/90mmHg 家庭血圧<135/85mmHg

1)75歳以上の高齢者
・腎障害などへの臓器血流障害に注意が必要
・忍容性があれば,個別に判断して上記へ治療強化
2)脳血管障害患者(両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞あり or 未評価)
3)CKD患者(蛋白尿陰性)

過度の降圧

1)非高齢者では120/80mmHg未満,高齢者では130mmHg未満に降圧させた場合には,脳心血管イベントや有害事象が誘発される可能性に注意.
2)初期治療においてまずSBP 130mmHg未満まで降圧し,低血圧による症状や所見がなければ,次に120mmHgまで降圧すると,過降圧は起こりにくい.

生活習慣の修正

1)修正だけでも有意な降圧作用がある.
・高血圧者に限らず,正常高値血圧者や低・中等リスクの高値血圧者などの薬物療法を開始しない対象者の対策として重要.

2)降圧薬の作用を増強するため,薬物療法を受けていても有用

3)特に脂質異常症,糖尿病,メタボリックシンドローム,肥満などの他の生活習慣病が併存する場合には,重要性が高く,低コストで安全にこれらの危険因子も減らせる.

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薬物療法

降圧目標値および降圧薬治療開始時期を決定し,治療方針を患者に具体的に説明し,患者の理解を深め,患者と共有したうえで開始する.

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