個人的なまとめノートで，医療情報を提供しているわけではありません．
診療は必ずご自身の判断に基づき，行ってください．
当ブログは一切の責任を負いません．
治療
目標は，HBVの増殖を抑制することで，肝炎を鎮静化させ，HBVの増殖を抑制することで肝炎を鎮静化させ，慢性肝炎から肝硬変・肝不全や肝癌への進展を阻止し，WOLおよび生命予後を改善すること．
最も有用なsurrogate markerはHBs抗原．
→長期目標はHBs抗原消失
指標として，以前はALT正常化，HBe抗原セロコンバージョンSeroconversion，HBV-DNAの陰性化が用いられてきたが，HBs抗原陰性化により発癌率が低下し，生命予後が改善するエビデンスが集積しつつあるため，国外のガイドラインでは理想的な目標をHBs抗原の陰性化としている．
非活動性キャリア
抗ウイルス治療がなされていないdrug freeの状態で，1年以上の観察期間のうち3回以上の血液検査で①HBe抗原が持続陰性，かつ②ALT値が持続正常（30U/L以下），かつ③HBV-DNA量が2000IU/mL（3.3LogIU/mL）未満のすべてを持たす症例は治療対象外．
慢性肝炎
ALTが異常値，HBV-DNAが高値ならびに組織学的な肝病変の存在があり，具体的にはALT≧ 31U/L and HBV-DNA≧3.3 Log IU/mL（2000 IU/mL）が治療対象
・上記を満たさなくても，線維化が進展し，発癌リスクが高いと判断される症例は治療対象となる．
・ALTが軽度or間欠的に上昇する症例，40歳以上でHBV-DNA量が多い症例，血小板数≦15万未満の症例，肝細胞癌の家族歴がある症例，画像所見で線維化進展が疑われる症例では，肝生検or非侵襲的方法による肝線維化評価を施行することが望ましい．
原則としてペグインターフェロン治療を検討するが，治療前に反応を予測することは困難であり，多彩な副反応や週1回の通院のデメリットであるため，ペグインターフェロン治療を希望しない症例には核酸アナログ製剤治療を行う．
肝硬変
ALT値に関わらず，HBV-DNAが陽性であれば治療対象
・肝不全/肝癌への進展リスクが高いため，より積極的な治療介入が必要
肝不全や重篤な感染症を惹起するリスクがあるため，IFN治療は禁忌．
→核酸アナログ製剤が第一選択
・核酸アナログ製剤によりHBV増殖を抑制することで，代償性肝硬変から非代償性への進展が阻止される．
・長期継続治療は，肝硬変においても線維化を改善する．
・中止後の再燃は，肝不全を誘発するリスクがあるため，生涯にわたる治療継続を基本とする．
治療薬各論
ペグインターフェロン pegylated interferon；Peg-IFN
ウイルスの増殖を抑えると共にHBV感染細胞を排除する免疫賦活作用を有する．
・反応例では投与終了後も治療効果が持続し，長期経過の後，HBs抗原が高率に陰性化する．
・反応例は，HBe抗原陽性の約20～30％，HBe抗原陰性の約20～40％にとどまる．
治療終了後，24～48週時点で，ALT正常化，HBV-DNA量低下（HBs抗原量低下），さらにHBe抗原陽性例ではHBe抗原陰性化を参考とし，反応性を評価する．
HBe抗原セロコンバージョン率やHBV-DNA陰性化率が必ずしも高くないこと，個々の症例における治療前の効果予測が困難であること，予想される副作用などを十分に説明する．
核酸アナログ製剤
HBV増殖の抑制効果が高く，背景因子に関わらず有効．
治療を継続することで持続的にHBV増殖を抑制するが，HBs抗原陰性化率は，ペグインターフェロンより低率．
挙児希望者あるいは妊娠中の女性には，催奇形性のリスクについて十分リスクを説明する．
治療開始時に，腎機能障害・低P血症ならびに骨減少症・骨粗鬆症を認める場合には，ETV or TAFが第一選択．
長期継続投与が必要なこと，耐性変異のリスクがあることを十分に説明する．
治療開始12ヶ月の時点で，HBV-DNA陰性化という継続治療（ontreatment）における短期目標が達成できているかにより，治療方針を再検討する．
治療アドヒアランスを確認！
↓
効果不良（HBV-DNA陽性）
治療薬変更
ブレイクスルー（治療中にHBV-DNA≧1.0Log IU/mL）
迅速に治療効果変更
↓
・単剤に対する治療抵抗性であれば，原則として交叉耐性のない薬剤を選択し，単剤で治療することを推奨．交叉耐性のない薬剤を追加した併用投与も選択肢．
ETV→TDF or TAF or ETV＋TDF or ETV＋TAF
TDF→ETV or ETV＋TDF or ETV＋TAF
・併用に対する治療抵抗性であれば，併用投与で治療することを推奨．
ETV＋TDF or ETV＋TAF
エンテカビル entecavir；ETV
中止後再燃時の再治療基準
HBV-DNA≧100,000IU/mL（5.0LogIU/mL） or ALT≧80U/L
テノホビル・ジソプロキシルフマル酸塩 tenofovir disoproxil fumarate；TDF
低リスクのエビデンスあり．
腎機能障害・低P血症ならびに骨減少症・骨粗鬆症がある場合は他剤を選択！
テノホビル・アラフェナミド tenofovir alafenamide；TAF
HBV再活性化
HBV感染患者において，免疫抑制・化学療法等により，HBVが再増殖することをHBV再活性化という．
HBV再活性化による肝炎は重症化しやすいだけでなく，原疾患の治療を困難にさせるため，発症を阻止することが最も重要．
キャリアからの再活性化と既往感染者（HBs抗原陰性＋HBc抗体 or HBs抗体陽性）からの再活性化（de novo B型肝炎）に分類される．
HBV再活性化のリスクを有する免疫抑制・化学療法を行う全ての患者に，治療前にHBV感染をスクリーニングすることが推奨される．
１）HBs抗原を測定し，陽性例は肝臓専門医にコンサルトする．
２）HBs抗原陰性の場合には，HBc抗体・HBs抗体を測定し，陽性である場合は既往感染者であるため，リアルタイムPCR法によりHBV-DNAを測定する．
HBV-DNA≧20 IU/mL（1.3 Log IU/mL）
速やかに核酸アナログ製剤の投与を開始する．
HBV-DNA＜20 IU/mL（1.3 Log IU/mL）
治療中・治療終了後にHBV-DNA量のモニタリング（1～3ヵ月に1回）を行い，HBV-DNA≧20 IU/mL（1.3 Log IU/mL）となった時点で核酸アナログ製剤を開始する．
核酸アナログ製剤は，ETV，TDF or TAFが推奨される．
