肝性脳症 hepatic encephalopathy

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なすび医学ノート

肝障害や門脈-大循環シャントが原因で起こる精神神経症状で,昏睡度により顕性脳症と不顕性脳症に分類される.

個人的なまとめノートで,医療情報を提供しているわけではありません.
診療は必ずご自身の判断に基づき,行ってください.
当ブログは一切の責任を負いません.

原因

A)急性肝不全に起因するもの
B)主に門脈-大循環シャント・バイパスに起因するもの
C)肝硬変症に起因するもの
の3つに分類される.

誘因には蛋白質の過剰摂取,便秘,消化管出血,感染症,脱水などがある.

慢性再発性の肝性脳症の原因の一つに,門脈-体循環シャントによって肝血流が低下し意識障害をきたすchronic portal‒systemic shunt encephalopathy(CPSE)が知られている.

治療

誘因の除去,食事療法による一般療法,薬物療法に分けられる.

不顕性脳症については,診断法自体がまだ統一されていない.

誘因の除去

誘因を特定し,誘因の除去を治療の基本とする.

蛋白質の過剰摂取,便秘・下痢などの便通異常,脱水,感染症,利尿薬,睡眠薬,安定薬の過剰投与は,非代償性肝硬変において容易に肝性脳症を誘発する.

アミノ酸製剤

羽ばたき振戦や意識障害を伴う顕性脳症に対しては,肝不全用アミノ酸製剤注射液を点滴静注する.

ラクツロース

合成二糖類.
アンモニアの生成・吸収を抑制する.

ラグノスゼリー®

難吸収性抗菌薬

腸管内のアンモニア産生菌(Clostridium, Bacteroides など)に作用することで血中アンモニアを低下させる.

本邦ではカナマイシン,ポリミキシンB,バンコマイシンが経験的に使用されていたが,保険診療上の制約などから,ラクツロースなどの合成二糖類で改善が得られない難治性の急性期の症例に限定して投与することが一般的であり,長期使用による再発予防の治療に行うことができなかった.
・長期投与による聴力障害や腎機能障害を生じるなどの問題もあった.

リファキシミン(リフキシマ®)

2016年9月に「肝性脳症における高アンモニア血症の改善」を効能・効果で承認された経口の腸管非吸収性抗菌薬.

腸管からほとんど吸収されず,消化管内でアンモニア産生菌を抑制することで高アンモニア血症,肝性脳症を改善するという作用機序であり,腸管吸収が0.4%未満と極めて少なく,血中移行に伴う重篤な副作用がみられず,長期投与における安全性が高いことが特長.

顕性肝性脳症を改善させるだけでなく,継続投与により脳症の再燃を抑えるとされる.

グラム陽性球菌,グラム陰性桿菌,好気性菌,嫌気性菌に対して広いスペクトラムを持つ一方で耐性菌の出現は低率とされている.

腸内細菌叢にはほとんど変化を起こさずに,肝性脳症の発症に関与するとされている炎症サイトカインやエンドトキシンを低下させる.

リファキシミンにより肝性脳症の再発を予防できた血液透析患者の1例 透析会誌 54(11):591~596,2021

その他

亜鉛欠乏症やカルニチン欠乏症を有する際には,これらの補充が推奨される.

血液透析の場合

肝硬変を合併した血液透析患者は,透析による電解質変化や便秘,易感染性などの特徴から肝性脳症を発症しやすいと考えられている.

血液透析中の除水により大循環圧の低下をきたし,その結果シャント血流が増加し肝血流が低下することによって CPSE を発症する.

HD後に起こる肝性脳症(透析誘発性CPSE)
透析での除水など

下大静脈などの大循環が門脈に対して相対的に陰圧となる.

門脈血流が肝臓を通過せず門脈-大循環シャントを介して,直接大循環に流入する.

肝血流が低下

CPSE

非肝硬変の健常者ではHD前後で肝血流は明らかな変化を認めないが,肝硬変を合併し門脈-大循環シャントのある HD患者はHD中にドップラー超音波で測定された門脈血流が低下する例が報告されている.

肝性脳症の最大の惹起物質は腸で主に産生されるアンモニアとされ,その管理も肝性脳症の発症予防に重要.
1)カナマイシンなどの難吸収性抗菌薬やラクツロースの投与は,腸でのアンモニアの産生や吸収を抑制することができる.
2)窒素源となる蛋白の過剰摂取や消化管出血は避け,透析患者の52%にみられる便秘も腸からの中毒物質の吸収を促進するため避ける必要がある.
3)ヘリコバクターピロリはウレアーゼ活性を持ちアンモニアを産生するため肝性脳症の原因となりえるため,感染を認めた場合は除菌も有用となる可能性がある.
4)アンモニアの代謝については代謝経路である尿素サイクルに必要な亜鉛やカルニチンが不足しないようにする.
5)骨格筋などでのアンモニア代謝経路であるグルタミン合成系に必要なBCAAも,透析患者では有意に低下するとされるアミノ酸であるため欠乏しないように留意する必要がある.
6)アンモニアの排泄については,高アンモニア血症時には30%以上のアンモニアが尿から排泄されるが,慢性腎不全では腎のアンモニア排泄能は低下する.

非透析患者の肝性脳症をHDFで改善できた報告は多いが,その有用性は肝性昏睡惹起物質である分子量が5,000程度の中分子を除去できた点にあるとされる.
HDF の利点はほかにも等張性置換液を補充することで血漿浸透圧を維持することができ,より血行動態を安定できる点がある.
→大循環の門脈に対する相対的陰圧を低減でき門脈血流をより保てる.

血中のアンモニアはアンモニウムイオンからアンモニアに変換されることで脳内移行し肝性脳症を惹起するとされる.
1)アルカレミアではアンモニウムイオンからアンモニアへの変換が促進されるため,透析液や補充液からの重炭酸イオンの負荷には注意する必要がある.
2)HD後の低カリウム血症も,細胞内からのカリウムの流出と細胞内への水素イオンの流入を起こすことでアンモニウムイオンが水素イオンとアンモニアにわかれるためアンモニア濃度の上昇をきたすとされ,避ける必要がある.

製剤のpHが5.5~6.5であるアミノレバン®をHD開始2時間後から透析回路より投与する.
透析液からの重炭酸イオンの負荷を避けるため,透析液の重炭酸イオン濃度を25mEq/Lに低減する.

なすび医学ノート
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なすび院長

医療に疲れ、現場から離れたどろっぽ医ε- (´ー`*) フッ
ネット上で念願のなすびクリニックを作るも,今日も改装中で,いつ再開するのやら・・・
医学勉強などの日々のことをまとめています。
なんちゃって内科・糖尿病・腎臓病専門医です!(゚∀゚)

健康が一番の節約になる!これがモットー。
健康のためには、「自分を大切にすること」「生活習慣を見直すこと」「健診を受けること」が3本柱です!

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長女:いちご
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事務長:かえる

もう少しで3児の父。とにかくかわいいε- (´ー`*)
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