糖尿病腎症 糖尿病性腎症 diabetic kidney disease；DKD
個人的なまとめノートで，医療情報を提供しているわけではありません．
診療は必ずご自身の判断に基づき，行ってください．
当ブログは一切の責任を負いません．
原因
尿細管障害
糸球体からのアルブミン漏出が軽度であれば全て尿細管で再吸収されるが，尿細管障害があると再吸収能が低下してアルブミン尿という形で顕在化する．
近位尿細管に到達したアルブミンは近位尿細管内に取り込まれ，ER（endoplasmic reticulum）ストレス，酸化ストレス，オートファジー不全，ミトコンドリア機能不全といったさまざまな機序で近位尿細管を傷害するとされている．
メガリンの発現低下
尿細管腔に存在するエンドサイトーシス受容体であるメガリンの発現低下に伴う再吸収能が低下する．
抗老化遺伝子Sirt1の発現低下
Sirt1は，ニコチン酸を含むNAD（ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド）代謝に関与し，カロリー制限によって発現が誘導され，寿命やストレスに抵抗する蛋白質の発現を調節している．
近位尿細管でSirt1が低下すると，近位尿細管におけるNAD代謝異常が起こり，中間代謝産物のNMN（ニコチンアミドモノヌクレオチド）の量が低下する．
↓
糸球体上皮細胞（ポドサイト）におけるSirt1発現が低下し，細胞間密着結合に関わるclaudin-1の発現が上昇することでスリット膜構造に異常をきたしてアルブミン尿を引き起こす．
病態
古典的なDKD
糖尿病に伴う代謝異常による糸球体血管内皮障害や糸球体過剰濾過，それに続く微量アルブミン尿の出現から始まる．
その後，ポドサイト障害の進展と共に蛋白尿へ移行すると，持続的な尿細管への蛋白曝露が生じ，尿細管障害が惹起され，ネフロンの喪失を来たし，やがて末期腎不全へ至る．
顕性アルブミン尿を伴わずに腎機能が低下していくDKD
高齢化や糖尿病罹病期間の延長，食生活の欧米化に伴う肥満の増加など，患者背景の変化により，症例の割合が増加している．
→1型糖尿病症例で約20％，2型糖尿病症例で約40％との報告がある．
典型的なDKD病理所見を呈する割合が，糸球体病変のみならず，尿細管・間質病変においても少ない．
→軽微な糸球体病変に比べ，中等度以上の尿細管病変・動脈硬化病変といった腎硬化症の特徴を有する症例の割合が多くなっている．
動脈硬化に起因した虚血や，その他のさまざまな要因で尿細管障害を来たし，ネフロン喪失，GFR低下をきたしていると考えられている．
病理
糸球体病変
びまん性病変
メサンギウム基質の増加と係蹄壁の肥厚を伴う病変
結節性病変 Kimmelstiel-Wilson lision
びまん性病変の進展によりメサンギウム領域が拡大し結節が生じる場合
メサンギウム融解（メサンギオリシス）後の修復過程で生じる場合
メサンギウム融解
足細胞の脱落
糸球体毛細血管の上皮細胞である足細胞が脱落を来たし，血管の透過性亢進をきたす．
動脈硝子化
輸出入細動脈の硝子化
血管門部に新生した微小血管（polar vasculosis）の硝子化
血管新生 polar vasculosis
特に糸球体血管極に血管新生を起こす．
滲出性病変
fibrin cap
メサンギウム融解部や結節性病変の係蹄基底膜下についたエオジン好性の小滴像
capsular drop
Bowman嚢の一部についたエオジン好性の小滴像
尿細管病変
尿細管萎縮，間質の線維化，炎症細胞浸潤，尿細管基底膜の肥厚が目立つことが多い（非特異的）．
傍尿細管基底膜滲み込み現象 paratubular basement membrane insudation；PTBMI
尿細管極から近位尿細管に拡がる滲出性病変．
