糖尿病足病変 diabetic foot

スポンサーリンク
なすび医学ノート

個人的なまとめノートで,医療情報を提供しているわけではありません.
診療は必ずご自身の判断に基づき,行ってください.
当ブログは一切の責任を負いません.

神経障害や末梢動脈疾患と関連して糖尿病患者の下肢に生じる感染,潰瘍,足組織の破壊性病変.
・足趾間や爪の白癬症,足や足趾の変形や胼胝,足潰瘍および足壊疽まで幅広い病態が含まれる.
・外観の観察,足背動脈拍動の確認,血流障害や神経障害の評価など詳細な診察が必要.

疫学

海外では有病率は1.5~10%.発症率は2.2~5.9%,足切断率は年間0.3~0.6%とされる.
・全世界では糖尿病性足病変によって,20秒に1本の足が切断されている.
・糖尿病患者の25%は生涯において,足潰瘍を発生する.
・糖尿病足潰瘍を発生した患者の半数以上が足感染による入院治療を要し,足感染の20%は足切断に至る.
・メジャー切断後,約半数の患者は2年以内に反対側の足を切断する.

本邦では,糖尿病足潰瘍の年間発症率は約0.3%,切断率は0.05%とされる.

Incidence of diabetic foot ulcer in Japanese patients with type 2 diabetes mellitus: The Fukuoka diabetes registry - PubMed
Incidences of DFU and limb amputation were 0.3% and 0.05% per year in this Japanese cohort, respectively. Mortality significantly increased approximately 2-fold...

糖尿病足病変の治癒には,足趾が147日,中足部が188日,踵が237日を要する.
足潰瘍の再発率および下肢切断率は健常者の15~40倍と高い.

生命予後も不良で,死因としては心血管疾患が多い.

Relation of lower-extremity amputation to all-cause and cardiovascular disease mortality in American Indians: the Strong Heart Study - PubMed
LEA is a potent predictor of all-cause and CVD mortality in diabetic American Indians. The combination of female sex and LEA is associated with greater risk of ...

原因

PADによる血管閉塞を主因とする壊疽は半数以下.

高血糖は創傷治癒を遅延させる.

潰瘍,壊疽の直接誘因は,知覚鈍麻による熱傷や外傷の治療の遅れ,皮膚肥厚や胼胝の亀裂,足変形による圧迫,靴ずれなど.

足病変のリスクが高い症例

・足潰瘍,壊疽の既往
・神経障害の合併
・PAD合併
・腎不全や透析
・モノフィラメント5.07(10g)を感知しない

足潰瘍のリスク分類とスクリーニングの頻度(IWGDFガイドライン2019)

注意すべき基礎疾患

・糖尿病→血流障害,神経障害,足の変形,網膜症,腎機能障害
・脳梗塞,心筋梗塞・狭心症→全身の血管がボロボロかもしれない
・透析患者→動脈硬化が進んでいる
・膠原病(強皮症・関節リウマチ)→皮膚への血流が悪い.皮膚が薄い,足の変形→傷ができたら治りにくい.

構造的な問題

・足趾の変形
・関節可動域の制限
・足底圧の集中と上昇
→靴の中での摩擦,繰り返す外傷.
→神経障害で足の異常に感じることが出来ず,傷が出来ても気付かず歩き続ける(一日の平均歩数は男性7100歩・女性6300歩).

病態

神経障害(末梢神経障害・自律神経障害)と末梢血流障害があげられ,それぞれ独立した危険因子.神経障害性潰瘍,虚血性潰瘍,両者の混合型である神経虚血性潰瘍の頻度はそれぞれ約60%,10%,30%であり,神経障害の関与する率が高い.
→これらの障害を有する足に外傷,靴擦れ,熱傷などの外的因子が加わると潰瘍が形成される.

神経障害主体 TYPEⅠ

末梢神経障害は,糖尿病性足病変の病因のベースにあるもので,自律神経障害,運動神経障害,知覚神経障害の3つに大きく分けられる.

荷重のかかる部位に潰瘍を形成しやすい.

どの病態においても足の変形予防に努めると共に,潰瘍が発生すればwound bed preparation(WBP)に基づく局所創傷治療を実施する.

自律神経障害

自律神経障害が生じると発汗の減少が起こり,皮膚が乾燥し,ひび割れや亀裂をきたすため感染しやすくなる.
また,動静脈シャント(AVシャント:交感神経支配)が開大すると,足背静脈の拡張や皮膚温の上昇が生じるが,皮膚の栄養血管である皮下毛細血管はスチール(盗血)現象のため低下する.

足は生温かく感じられ,変形(シャルコー足など)も観察される.

急性期シャルコーでは足全体が腫れ,あたたかも感染しているように見えるが,石灰してはならない

早期にX線写真で診断を行い,脚を固定する.
・慢性期シャルコー足が完成してしまうと,足底の土踏まず周辺に潰瘍が形成される.

運動神経障害

進行すると足の筋トーヌスがくずれ,解剖学的変形や歩行異常が生じる.

土踏まずはまずは弯曲が増して足の甲は高くなり,中足骨骨頭部が突出する(凹足).
→前足部への足底圧が上昇し潰瘍の一因となる.

足趾では鉤爪趾(claw toe)やハンマー足趾(hammer toe)の変形をもたらし,趾尖部やIP関節部に荷重や摩擦による胼胝,鶏眼や潰瘍が形成される.

靴擦れによる潰傷や,歩行時に踏み返す足底の中足骨遠位端に潰傷が好発する.

歩行により,胼胝が発生し,そこから潰蕩が形成されやすくなる.

外反母趾,内反小趾にもつながる.

知覚神経障害

触覚,痛覚,温度覚,固有知覚の障害を来し,足部に外傷などがあっても自覚されず潰瘍の原因となる.足潰瘍が重症である場合でさえ疼痛を訴えないこともある.

知覚神経障害による創傷には以下の2つのタイプがある.

1)急性の靴擦れによる水痘・血抱形成→擦れ予防の足底版の作成
2)慢性の擦れによる胼胝形成→胼胝形成予防の足底版の作成
・足底の胼胝は潰瘍を生じやすく,放置すれば感染症を引き起こすため,胼胝は削らなければならない.

血管障害主体 TYPEⅡ

足潰瘍発生の原因になるばかりでなく,潰瘍治癒機転(感染制御,肉芽形成など)をも阻害する.

糖尿病患者における末梢動脈閉塞症は,①若年者にも出現,②性差はない,③より広範囲で多分節に起こる,④進行が速い,⑤膝下の末梢動脈(脛骨,腓骨動脈)に起こりやすいなどの特徴がある.

全身の血管に同じ速度で動脈硬化が進行するとは限らず,足背動脈や後脛骨動脈の拍動が触知できても,足趾の動脈で血流障害が著しい場合がある.

足趾の動脈は終動脈であるため,感染,血栓,末梢灌流圧低下などにより閉塞し壊疽へと進展しやすい.
・細小血管症は毛細血管基底膜の肥厚と内皮腫大をきたすが,血流遮断までは起こさず,足潰瘍の直接的な原因とはならない.

足の末梢部(趾尖部,踵周囲部)に潰瘍を形成しやすい.

PADの特徴が発見できれば,血流評価を行う.
・血流評価には,足背動脈と後脛骨動脈の触知やドップラー音聴取などの理学的所見に加え,SPP(40mmHg以下が目安),ABI(0.9以下が目安)測定などを用いる.

血流障害が認められれば,抗血小板剤(ベラプロストなど)などの内科的治療を開始するとともに,血行再建術を実施する.

血行再建術には,内科的血管内治療(EVT)と外科的手術(バイパス術)がある.
・再建術後もSPPを測定し,充分な血流があることを確認してから,TYPEⅠ・TYPEⅢに基づく創傷治療を実施する.
・血行再建後に治癒力の底上げを目的としてbFGF製剤を用いることがある.
・bFGF製剤以外にも,NPWT(局所陰圧閉鎖療法),HBO(高圧酸素治療),PRP(Platelet Rich Plasma:多血小板血漿)などを用いることもある.

感染主体 TYPEⅢ

感染症を合併した糖尿病性足潰蕩は,神経障害や視力障害のために発見が遅れ,急激に発症し重篤に陥ることがある.

感染を伴う患者には,まずPADの有無を調べ,PADがなければ血液所見,CRP値などで緊急手術の適応を判断する.

感染が確認されればデブリードマンが必要になる.
デブリードマン後はできる限り開放創とし,感染が終息すれば,TYPEⅠの局所創傷処置を実施する.

神経障害+血行障害+感染の複合病態 TYPEⅣ

PADを合併している場合,重篤な感染をきたさないのが通常だが,趾間白癖の二次感染による症例は直接足底の中心部へ感染が及び,対応も複雑化する.

→重症下肢虚血(CLI)に感染が併発した病態であり,血行再建術が必要であるが,血流が回復すると感染が悪化する.
→血流がない状態での感染治療のためのデブリードマンは壊死をさらに進行させる結果を招きかねない.

これらの治療を施行する時期設定には細心の注意が必要.血流を診る医師と創傷を診る医師との緊密な連携が必要であり,チーム医療の根幹が問われる.

評価

足の診察

・傷がないか?
・冷たくないか?
・乾燥していないか?(足に汗をかかないため,乾燥し,角化を起こしてくる)
・趾背や足背に発毛があるか?
・浮腫は?
・皮膚の色は?
・角質肥厚,趾間,爪などの白癬の有無
・胼胝腫,鶏眼
・爪(陥入爪,深爪,伸びすぎ)

神経系のチェック

・モノフィラメントによる感覚(触覚)テスト
・アキレス腱反射
・音叉による振動覚
・痛覚検査
・温度覚検査など

筋骨格系のチェック

足趾変形

外反母趾 hallux valgus(第1MP関節内足部)

シャルコー足 Charcot foot(扁平外反,船底型足変形,足底部)
・神経障害を有する足に起こる骨と関節の破壊性変化,変形.
・外傷などに引き続き,急性期では片側に熱感,発赤,腫脹を認める.
・単純X線写真では初期には異常を捉えきれず,MRIや骨シンチグラフィにて検出できる.

ハンマートゥ hammer toe(PIP関節の屈曲,MP・DIP関節の伸展,PIP関節背側部)

クロートゥ claw toe(IP関節の屈曲変形,IP関節背側部や趾尖部)

凹足 pes cavus(土踏まずの弯曲が増し,足の甲が高くなる.中足骨骨頭部は突出.中足骨骨頭部)

爪変形:爪白癬などで爪が肥厚,爪周囲や爪床部

骨折

骨髄炎・骨融解などの有無
・骨が露出していたり,ゾンデ挿入時に簡単に骨に触れる.

関節可動域

脚長差

足底圧分布・左右均衡差

血管系のチェック

脱毛,チアノーゼの有無の確認

下肢血流障害患者では,下肢挙上(45度,1分間)後下垂させるとうっ血(dependent rubor)や静脈再充満時間(vevous refilling time:VRT)の遅延(20秒以上)が認められる.

動脈触診
・足背動脈
・後脛骨動脈
・膝窩動脈
・大腿動脈

ABI (Ankel Brachial Index:足関節上腕血圧比)

ABI≦0.90 下肢閉塞性動脈硬化症
 0.71~0.90 Mild
 0.41~0.70 Modertate
 0.00~0.40 Severe
ABI 0.91~0.99 境界域
ABI 1.0~1.40 正常
ABI>1.40 動脈の石灰化の疑い

血液検査

著明な感染がある糖尿病患者の約50%は全身徴候(熱発や白血球増加)が見られない.

糖尿病性足感染症 diabetic foot infection;DFI

糖尿病患者で最も多い感染症は皮膚軟部組織感染症であり,特にDFIは,最も重要.

起因菌

表在性潰瘍では,黄色ブドウ球菌やレンサ球菌等の好気性グラム陽性球菌による感染症が多い.

深部感染等の重症感染ではグラム陽性菌(上記以外にEnterococcusなど),陰性菌(E.Coli,Klebsiella,Enterobactorなど),嫌気性菌(Bacteroides,Peptostreptococcusなど)の混合感染のことが多い.

壊死性筋膜炎やガス壊疽などの重症感染症になることがあり,注意が必要.

Citrobactor,Serratia,Pseudomonas,Acinetobactorのような細菌でも病原菌になりうる.

細菌の同定には潰瘍表面からのスワブ検査による培養では不十分であり,デブリドマン後の潰瘍底よりの検体(組織)採取が重要.発熱がある場合は血液培養も実施する.

適切な培養検査が必要であるが,創部の表面からの検体を採取すると,常在菌や定着菌を培養してしまうため,debridement後の深部組織を生検または搔爬にて採取することが推奨されている.

診断

DFIの診断は臨床診断のみ.

以下の2項目以上を満たせば,DFIと診断される.
・局所の腫脹や硬結
・局所の紅斑
・局所の疼痛または圧痛
・局所の熱感
・排膿もしくは血性分泌物がある

深達度及び重症度を評価すべく,PEDIS(perfusion, extent, depth, infection and sensation)グレードが提唱されている.

抗菌薬治療

起因菌を同定することが極めて重要である.

抗菌薬の投与経路や治療期間はPEDISグレードや病態に応じて異なる.

糖尿病性壊疽(糖尿病性皮膚潰瘍) diabetic gangrene

糖尿病に起因する重篤な循環障害や神経障害に基づいて,手指・足趾・足などの四肢末梢に生じる壊疽.

主幹の閉塞性動脈硬化症の閉塞の程度により,治療や予後が異なる.

多くは軽微な外傷や熱傷などが契機であるが,その他,趾間の真菌感染(足白癬)があることが,次の細菌感染を起こしやすい母地になることがあるため,糖尿病がある患者におけるフットケアが非常に重要.

面荷 off-loading

足趾や足に発赤や腫脹が見られたら,まず固定と歩行制限

・フェルトによる除圧

・除圧サンダル
・整形靴+インソール
・Total Contact Cast

感染が落ち着くまで,抗生剤投与,安静(副木固定)

抗生物質

軽症(局所的)
経口薬(ニューキノロン系,セフェム系,ペニシリン系など),開始後数日間で急速に悪化する症例があり,注意深く経過観察

中等症(深部)
セフェム系,ペニシリン系抗菌薬を静脈内投与

重症(広範囲,骨髄炎,発熱)
入院の上,広域抗菌スペクトルを有する抗菌薬を静脈内投与
1)β-ラクタム薬/β-ラクタマーゼ阻害薬合薬
2)セフェム系+クリンダマイシン系
3)クリンダマイシン系+アミノグリコシド系あるいはニューキノロン系
4)カルバペネム系

起因菌同定後
薬剤感受性の結果により抗菌薬を変更する.
MRSAが起因菌となっている症例が少なくないため,抗菌薬選択の際には注意を要する.

骨髄炎
抗菌薬長期投与(6週間以上)と局所処置の保存的治療で奏功することも多い.

局所創傷管理

基本となるのは,毎日の創観察と創洗浄.
・創洗浄は温めた水道水(37℃程度)でよい.
・古い浸出液と薬剤を石鹸にて洗い落とし新しい薬剤を塗布する.

局所のWBPを図るために,①壊死組織のデブリードマン,②滲出液のコントロール,③感染のコントロールは欠かすことができない.
→日々の創傷管理で使用する創傷治療剤とドレッシング材は,創の時期,使用目的(感染制御,壊死組織除去,肉芽形成,上皮化),滲出液の量などを考慮し,適宜選択する.

軟膏の目的別用途
神戸分類に基づく局所創傷治療のアルゴリズム

緊急手術(切開排膿・デブリドマン)

緊急手術
深部でのガス産生,膿瘍形成,壊死性筋膜炎

準緊急手術
骨,関節に達する感染

デブリドマン
壊死組織や潰瘍周囲の胼胝を外科的に除去

潰瘍部とその周囲の皮膚の保護,潰瘍部の感染制御と湿潤環境の保持(wet dressing)に注意する.

消毒薬は肉芽形成を阻害する可能性があるため,長期使用は避ける.

感染がコントロールされたら,肉芽や上皮の形成を促進する外用薬(ユーパスタ®)に変更する.

4週間おきに”i-WOUNDS”で再評価
 infection(感染)
 Wound Care(創傷ケア)
 Off Loading(免荷→フットウェア)
 Ultimate Blood Flow(血流の改善)
 Nutrition(栄養)
 Drugs(抗生剤)
 Sugar(血糖管理)
・4週間の治療で53%以上縮小しなければ,12週間治療後治癒している可能性は10%以下

移植

感染が治癒し潰瘍部への局所血流が十分ある場合で,肉芽や上皮が形成しにくいときは,植皮や筋皮弁などによる形成外科的再建術も考慮する.

末梢血流障害に対する治療

潰瘍の感染治療と肉芽形成には局所への十分な血流供給が前提である.

薬物療法としては,血管拡張薬,抗血小板薬,抗凝固薬などが使用される.

血行再建術としては血管内治療やバイパス術が行われる.

切断 Leg amputation

小切断=Chopart関節より末梢
壊疽部分の除去のため

大切断=Chopart関節より中枢
重症虚血で,上記の治療を行っても壊死が進行したり疼痛の激しい場合,重症の進行性感染や広範な壊疽のために保存的治療でコントロールできない場合

切断前に血流評価を行い,切断レベルを決定する.

大切断の術中・術後は心血管イベントなどを起こしやすく,死亡率が高いため注意する.

治癒後

潰瘍治癒直後の皮膚は非常に脆弱→インソールや整形靴で予防する.

治癒後2~3週:そのまま免荷
治癒後3~5週:サンダルや簡易の靴へ
治癒後5~8週:最終的な免荷装具へ

予防(フットケア)

清潔

・足の裏や足趾の間を石けんでしっかり洗う.
・入浴後は丁寧に拭く.
・お風呂に入れない時も足は洗う.

乾燥とひび割れ

保湿(ヒルドイド®,白色ワセリン®)

胼胝や角質肥厚

除去して,圧を低下させることで,潰瘍発生を予防する.

白癬

潰瘍の原因になるので,KOH鏡検で診断をつけて,抗真菌薬で治療する.

フットウェアの指導

靴の選び方

・足全体にフィットし,つま先がゆったりしたものを選ぶ.
・ハイヒールなど,一カ所に体重がかかるものは避ける.
・靴底にクッションのある,ウォーキングタイプがよい.
・足をしっかりホールドして,中で足がずれない.
・ヒールカップが深く,踵が安定する.
・内側に縫い目や突出がない.
・一日の中で最も足が大きくなる夕方を基準にサイズを選ぶ.
・新しい靴は,最初から長時間履かずに,徐々に慣らしていく.

靴の履き方

靴を履く前には,小石など異物が入っていないかをチェックする.

①つま先から1~3つ目までの靴ひもを軽く緩める.
②靴を履いたら,かかとで地面をトントンと叩き,かかと部分がシューズと接するところにしっかりとおさまるようにする.
③靴ひもをつま先部分の2列くらいは緩めでもよいが,甲の部分はきちんと締め,しっかり結ぶ.目安は靴ひもを結んだまま靴が脱げない程度.
④足指側は余裕をもたせる(1cm程度が理想)ことにより,足の痛みが軽減し,靴ひもをしっかり結ぶことで靴の中では足がずれない.

タイトルとURLをコピーしました