慢性腎臓病 Chronic Kidney Disease;CKD

医学ノート(なすび用)

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疫学

発症率

性差
男性のほうが罹患率が高い.J Am Soc Nephrol 2019; 30(1): 137-146

人種差
1)CKDからESRDへの進行には人種差があること,またアジア人は白人に比べてeGFRの低下速度が速いことが報告されている.
2)日本は欧米に比べて,一般人口におけるeGFR値やCVD死亡率が低いことが報告されている.

腎予後

CKDステージの進行に伴い,腎イベント発生率(eGFR 50%以下,腎代替療法開始)は増加

<ハードエンドポイント>
透析開始までの期間(ESRD)

<サロゲートマーカー>
1)血清Crの倍化
2)eGFRの低下
 eGFRの30~40%低下はESRDのリスクと強く関連する
3)蛋白尿やアルブミン尿

生命予後

末期腎不全になるほど死亡のリスクのほうが高い.

Chronic Kidney Disease Japan Cohort (CKD-JAC) study

20~75歳の日本人CKD患者 2966例.eGFR 10-59.追跡期間中央値3.9年.
前向きコホート研究

主要評価項目:腎イベント発生までの時間

Risk factors for CKD progression in Japanese patients: findings from the Chronic Kidney Disease Japan Cohort (CKD-JAC) study - PubMed
Elevated SBP and increased UACR were risk factors that were significantly associated with CKD progression to ESRD in Japanese patients under nephrology care. UM...

1)CKDステージの進行に伴い,腎イベント発生率(eGFR 50%以下,腎代替療法開始)は増加
2)UACR上昇に伴い,腎イベント発生率は増加

主要評価項目:CVDイベント発症

Cardiovascular events and death in Japanese patients with chronic kidney disease - PubMed
The incidence of cardiovascular disease (CVD) is higher in patients with chronic kidney disease (CKD) than in the general population, and the risk of CVD increa...

病態

根本は,ネフロン数の減少

ネフロンの数は加齢とともに減少するが,この「腎臓の老化」によるネフロン数の減少を,糖尿病や高血圧などの腎合併症をきたす生活習慣病が加速すると,慢性腎臓病と認識されるようになる.

老化腎

高齢者に普遍的に認められる病理を呈する腎臓.

ネフロン数の減少,尿細管障害・萎縮,間質の線維化,糸球体硬化などを特徴とする.

低酸素状態にある腎臓

生理的に低酸素状態にある腎臓は虚血による障害を受けやすく,低酸素状態とそれに伴うHIFの発現はCKDの進展に大きく影響している.

①腎臓は心拍出量の20~25%の血流を受ける一方で,動静脈シャントが存在するために血流からの酸素取り込み効率は10%以下と低い.

②腎臓はミトコンドリア含有量が心臓に次いで多く,尿細管細胞を中心とした濾過機能のために多くのエネルギーと酸素を必要とする.

HIFの活性化はストレス応答として重要であるが,ESKDにおいては尿毒症物質などの影響で,その低酸素の程度に比して不十分となっている可能性がある.

AKI to CKD

なすび院長
なすび院長

AKIはCKD の独立した危険因子であり,尿細管の炎症と間質の線維化をきたす.

AKIで障害を受けた尿細管細胞はTGF-βなどのサイトカインの産生により細胞外マトリックスの蓄積を促進し,同時にEPO 産生細胞がαSMAを発現するような線維芽細胞へ形質転換をきたす.

CKD がさらに進行すると糸球体硬化,間質線維化,傍尿細管毛細血管の脱落,貧血などの影響により酸素供給が減少する.

リンによる腎臓の老化の加速

リンによる腎障害は「リン摂取量」ではなく,「ネフロンあたりのリン排泄量」に比例する.

リン摂取量が増えるとFGF23が上昇し,ネフロンあたりのリン排泄量が増える.

FGF23は近位尿細管におけるリン再吸収を抑制するので,近位尿細管を流れる原尿中のリン濃度が上昇する.

濃度が閾値を超えると,原尿中にリン酸カルシウムが析出する.

リン酸カルシウムはfetuin-A 蛋白に吸着され,直径1μm 前後の微粒子を形成する(calciprotein particle;CPP).

CPP が近位尿細管の管腔側に発現するToll 様受容体(TLR4)に結合すると,p38 やNFκB のリン酸化および炎症反応が誘導されるとともに,CPPは貪食されてリソゾームへと運ばれる.

リソゾームにCPPが集積すると,リソゾームの機能障害やオートファジーの抑制が起き,尿細管細胞が障害される.

尿細管障害によってネフロン数が減少すると,さらにネフロンあたりのリン排泄量を増やす必要に迫られ,さらにFGF23 が上昇するという悪循環が形成される.

腎線維化

日内会誌2022; 111: 323-330

筋線維芽細胞が過剰に細胞外器質を分泌することで惹起される.

腎線維芽細胞(PO細胞),周皮細胞,Gli1陽性細胞

↓近位尿細管障害(G2/M arrest,Wnt/β catenin経路の活性化,エネルギー代謝の恒常性破綻)
↓マクロファージ(M2マクロファージ,上皮のRBM7発現によるSatMの誘導)

筋線維芽細胞へ形質転換

腎線維化

近年,腎臓の筋線維芽細胞の大部分は,健常な腎臓に存在する腎線維芽細胞と周皮細胞が形質転換して生じること,この過程で腎性貧血・傍尿細管毛細血管(PTC)の喪失など,CKDに特徴的な病態が惹起されることが明らかになった.
・腎線維芽細胞の一部は,生理的条件下でEPO産生能を有する.
・周皮細胞は腎間質において,傍尿細管毛細血管を周囲から支持し,その収縮能により腎実質の血流を調節している.
・PTC喪失と線維化による酸素拡散能低下により,腎実質の尿細管上皮細胞や尿管細胞への血流,酸素供給量が低下する.

医学ノート(なすび用)
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なすび院長

勤務医に疲れ,定期非常勤と投資でなんとかしのごうというひっそり医.
好きな分野は,糖尿病・腎臓病です!(゚∀゚)

ネット上で念願のなすびクリニックを作るも,今日も改装中で,いつ再開するのやら・・・
勉強好きで,私用に細々とまとめています.

妻:りんご
長女:いちご
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事務長:かえる

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