抗糸球体基底膜病 anti-glomerular basement membrane disease

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なすび医学ノート

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糸球体基底膜(glomerular basement membrane;GBM)に対する自己抗体である抗GBM抗体が原因となり,肺出血や急速進行性糸球体腎炎を来す予後不良な疾患

抗GBM抗体により肺出血とRPGNの両者が生じた場合にGoodpasture症候群と呼ぶことが一般的.

病態

抗糸球体基底膜抗体(抗GBM抗体)

1)抗糸球体基底膜抗体は主として糸球体と肺胞に分布するⅣ型コラーゲンα3鎖に対する抗体であることが多い.
2)抗GBM抗体の抗原エピトープはⅣ型コラーゲンα3鎖C末端の非コラーゲンドメイン(NC)1に存在することが明らかになっているが,α5鎖(一部α4鎖)のNC1ドメインを抗原エピトープした抗GBM抗体も一部存在することが報告されている.
3)肺胞基底膜(もしくは腎GBM)の何らかの障害により抗原エピトープが免疫系に曝露され,抗体産生が生じることが想定されている.
4)抗基底膜抗体出現の原因は不明であるが,感染や遺伝子による免疫系の異常が示唆されている.

T-Cell病

1)発症・進展に関与する因子として,T-cell epitopeを提示するHLA(human leukocypte antigen)(MHC-classⅡ)の遺伝子多型とT-cellとの一機序が解明された.
2)ヒト検体でHLA-DRのserotype DR15を介して抗原提示されるとT-cellはThへ分化し,B-cellの抗体産生と腎炎を促進し,病態を進行させる.
・DR1を介して提示されるとTreg(regulatory T cell)へ分化し,GBM腎炎の鎮静化を誘導する.

抗糸球体基底膜抗体腎炎 Anti-glomerular basement membrane antibody nephritis

抗糸球体基底膜抗体腎炎は循環血液中の糸球体基底膜に対する抗体(抗GBM抗体)の出現により惹起される腎炎.

最も重篤なRPGNの病型とされ,短時間のうちに乏尿~無尿性の腎不全が進行し,不可逆的な腎不全が完成する傾向になる.

1)多くは急性腎炎や急速進行性腎炎の臨床病型を呈し,組織学的には半月体形成性腎炎を示す.
2)60~70%で肺胞出血を併発し,肺胞出血を伴う場合にはGoodpasture症候群と呼ばれる.

腎病理

免疫染色法での,糸球体係蹄壁に沿った(peripheral)IgGの線状沈着(linear)は比較的特異的で,他疾患でみられるのは糖尿病性腎症およびfibrillary glomerulonephritisのみで,鑑別は容易である.

治療

初期治療として免疫抑制療法(ステロイドパルス療法+免疫抑制薬)と血漿交換療法の併用療法を原則とする.

1)免疫抑制薬に関しては,経口副腎皮質ステロイド薬のみでは効果が不十分ないしは副腎皮質ステロイド薬投与量の漸減困難な症例では免疫抑制薬(シクロホスファミド1~2mg/kg/日)の併用が推奨される.
2)腎機能低下例に対しては,投与量の減量ないしは投与を避ける必要がある.

血清抗GBM抗体価は,疾患活動性や再燃のマーカーとして有用とされているが,基本的には一度寛解に至ると再発は稀であるので,GBM抗体陰性化を維持しつつ,免疫抑制薬の漸減中止を目指す.

1)抗GBM抗体消失後の維持療法のエビデンスはきわめて乏しい.
2)抗GBM抗体の産生が6~9ヶ月で自然に正常化することから,少なくともその期間が過ぎるまでは低用量の副腎皮質ステロイド薬の使用を継続することが多い.
→ガイドラインでは,6~12ヶ月は副腎皮質ステロイドを継続し,それ以降は中止を検討すると記載されている.

血漿交換

原則連日または隔日で抗体が消失するまで継続する.

1)診断時から透析依存状態+sCr≧5.7mg/dL以上では,透析離脱効果は証明されておらず,肺出血がない場合は血漿交換はされていない.
2)若年,低い半月体形成率や高い正常糸球体率,短い罹患期間などの回復が見込める要因を見極めて,適応を判断する.

(RTX)

CY不応症例で抗GBM抗体陰性化などの報告があるが,透析離脱効果は明らかでなく,エビデンスは不十分.

(Streptococcus pyogenes由来IgG分解酵素 Immunoglobulin G degrading enzyme of Streptococcus pyogenes;IdeS)

1)ヒトIgGをF(ab’)2断片とFc断片に切断して補体依存性細胞傷害作用と抗体依存性細胞傷害作用を抑制する.
2)IdeS単回投与により,血漿交換での抗体陰性化に抵抗した症例に対して抗体を陰性化し,かつ,糸球体IgG-Fcの沈着を軽減させた.

非典型抗GBM抗体腎炎

酵素免疫測定法で抗GBM抗体(構造変化したα3NC1 domainに対する抗体)が検出できない,臨床経過が非典型的な腎炎.

atypical-抗GBM抗体腎炎

1)IgG1,4が多い.
2)非半月体形成の種々の増殖性腎炎で腎予後良好

IgG4-抗GBM抗体腎炎

1)構造変化がないα3NC1 domainに対するIgG4の抗体.
2)若年女性の喫煙者に肺病変を呈する.
3)RPGNを呈するが,腎予後良好.
4)再発する.

Alport症候群の腎移植後

常染色劣性(α3,4)X連鎖(α5)の抗原暴露で発症し,X連鎖(α5鎖)はα5鎖が抗GBM抗体の対応抗原.

IgA型-抗GBM抗体腎炎

1)腎予後不良(ほぼ腎死),肺出血4割.
2)他の腎炎,自己免疫疾患と合併.

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