アナフィラキシーショック anaphylactic shock

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なすび医学ノート

アナフィラキシーとは,「アレルゲン等の侵入により,複数臓器に全身性にアレルギー症状が惹起され、生命に危機を与え得る過敏反応」をいう.
「アナフイラキシーに血圧低下や意識障害を伴う場合」を,アナフィラキシーショックという.

救急のABC(airway,breathing,circulation)すべての異常を起こしうる病態で,そこにさらに意識障害を伴うこともある.

「ためらわないアドレナリン筋注」「いざというときに救急処置」

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疫学

日本において,アナフイラキシーの既往を有する児童生徒の割合は,小学生0.6%,中学生0.4%,高校生0.3%.

アメリカでは1.6%(95%CI:0.8~2.4%),ヨーロッパの10ヵ国では0.3%(95%CI:0.1~0.5%)と報告されている.

食物アレルギーによるアナフィラキシーにより死に至る確率は患者10万人当たり1.35~ 2.71人,0~19歳では3.25人である.

原因

アナフイラキシーの多くはIgEが関与する免疫学的機序により発生し,最も多くみられる誘因は食物,刺股昆虫(ハチ・蟻)の毒,薬剤である.

医薬品(造影剤・麻酔薬含む)

IgEが関与しない免疫学的機序,およびマスト細胞を直接活性化することによっても,アナフィラキシーの誘因となりうる.

抗菌薬
・βラクタム系抗菌薬(ペニシリン系・セフェム系・カルパペネム系)が最多であり,ニューキノロン系抗菌薬の症例も報告されている.
・投与前の問診が重要であり,抗菌薬によるアナフィラキシーの発生を確実に予知できる方法はない.

解熱鎮痛薬(NSAIDs等)
・アスピリン等のNSAIDsのうち,1剤だけで起きる場合と,複数薬剤のいずれでも起きる場合がある.
・lgEは通常関与しないが、1剤だけで起きる事例では関与しうる。

抗腫瘍薬
・白金製剤やタキサン系(特に溶解剤としてポリオキシエチレンヒマシ油を含む薬剤)などの抗腫瘍薬を原因とするアナフイラキシーの報告は比較的多い.

局所麻酔薬
・自覚症状を訴える患者は多いが,アレルギ一機序は稀で,心理要因または添加されている保存剤や血管収縮薬が原因であることが多い.

筋弛緩薬
・全身麻酔中に発症したアナフイラキシーの原因としては最も多い(50~ 70%).

造影剤
・数千件に1件の率でアナフイラキシーが起きるといわれる.
・近年用いられている非イオン性,低浸透庄造影剤の重症の副作用の割合は0.04%とされる.
・IgEが関与する機序と関与しない機序の両者により,アナフイラキシーの誘因となりうる.
・X線造影剤でもMRI 造影剤でも,アナフイラキシー重症化因子として気管支瑞息が挙げられており,特に必要な場合にのみ慎重に投与するのが原則となっている.

輸血等
・アナフィラキシーショックは血小板製剤8,500例に1例,血紫製剤14,000例に1例,赤血球製剤87,000例に1例と比較的多く報告されている.
・発熱,稀に急性肺障害も起こりうる.

生物学的製剤
・投与直後または投与の数時間後,薬剤によっては24時間以降にアナフイラキシーの発生が報告されている.
・多くは機序不明で,初回投与でも複数回投与後でも起こりうる.

アレルゲン免疫療法
・皮下注射法の場合には、特に増量過程でアナフイラキシーが生じる可能性があり,100万注射機会に1回重篤な全身反応が生じ,2,300万注射機会に1回の頻度で死亡例がある.
・維持療法においても投与量の誤り,または注射間隔の極端な延長などによって,アナフィラキシーが生じる可能性は稀ではない.
・舌下免疫療法の場合はその頻度は低く,死亡例はないものの,アナフィラキシーを生じた症例が1億回の投与に1回程度の頻度で報告されている.

手術関連

・全身麻酔中に生じるアナフィラキシーの誘因としては,麻酔に使用する薬剤(特に筋弛緩薬),抗菌薬,ラテックスが重要.

ラテックス
・ラテックスに含まれるタンパク質に対するIgE抗体を保有する者に起こる即時型反応.
・即時型のアレルギー反応は通常,天然ゴム製品に曝露されてから数分以内に始まり,様々な症状を呈する.
・ハイリスクグループは医療従事者,アトピ一体質,医療処置を繰り返し実施している患者(特に二分脊椎患者),天然ゴム製手袋の使用頻度が高い職業に従事する者である.
・ラテックスアレルギーの30~50%は,クリやバナナ,アボカド,キウイフルーツ等の食品やその加工品を摂取した際に,アナフィラキシ一,喘息,蕁麻疹,口腔アレルギー症候群などの即時型アレルギー反応を起こすことがある.
→この現象は特に「ラテックス-フルーツ症候群」と呼ばれる.
→ラテックスフルーツ症候群は,果物や野菜に含まれるアレルゲンとラテックスとの交差反応性に起因している.

昆虫

・人口の0.36%がハチ毒過敏症状を呈する(栃木県8万人の調査).
・砂林野庁営林局(現森林管理局)の職員の67.5%にハチ刺傷歴があり,ショック症状は11.8%と報告されている(全国40,382名の調査).
・林業/木材製造業従事者の40%,電気工事従事者の30%がハチ毒特異的IgE抗体陽性である(栃木県および福島県1,718名の調査).
・ハチ刺傷はアシナガバチ,スズメバチ,ミツバチの順に多い.
・短期間に2回刺傷されるとアナフィラキシーを生じやすい.
・ハチ毒アレルギーに対するアレルゲン免疫療法が有効であるが,日本では保険適応がない.

食物

欧米ではピーナッツ,ナッツ類が多く,日本では鶏卵,乳製品,小麦,ソバ,ピーナッツが多い.

・食物によるアナフイラキシーは自宅で発生する頻度が最も高い.
・ほとんどが特異的IgE抗体が関与する即時型反応で,典型例では摂取後数分以内に起こるが,30分以上経って症状を呈する場合もある.
・食物アレルギーの制限解除が進んで少量の摂取が可能(経口免疫療法の経過中も含む)となった場合でも,感冒や疲労,運動,入浴などに伴って誘発される場合がある.

病態

IgEを介したⅠ型アレルギー

危険因子・増悪因子

喘息(特にコントロール不良例)の存在はアナフイラキシーの重篤化の危険因子なので,そのコントロールを十分に行う.

アナフイラキシーに対するアドレナリンの不使用は死亡のリスクを高める.

職業性アナフイラキシー

・職場における原因物質への曝露により発症あるいは増悪するアナフィラキシーを指す.
・ハチ毒アレルギーとラテックスアレルギーが多い.
・スズメパチ・アシナガパチ毒アレルギーは林業・農業従事者,ゴルフ場従事者,建設業,造園業の順に多く,ミツバチ毒アレルギーはイチゴ農家・養蜂業者に多い.
・療養・休業・障害・遺族補償や労災の対象として,一定の原因(曝露条件)や症状などが行政的に規定され,業務上の疾病とみなされる.

二相性アナフィラキシー,遅延反応

二相性アナフィラキシー(一旦軽快してから再度増悪)は成人の最大23%,小児の最大11%のアナフイラキシーに発生する.
・平均10時間で起こり,ほとんどが12時間以内(長いと72時間以内)に起こることが多い.

・アナフイラキシーの遅延反応(後から重症化する)でアドレナリン投与を要したのは9.2%であり(中央値1.7時間,14分~30時間),うち76%は4時間以内であるが,7.4%は4~10時間のうちに重篤な反応を来している.

症候

アナフイラキシーが発症する臓器は多種.
通常は,皮膚・粘膜,上気道・下気道,消化器,心血管系,中枢神経系の中の2つ以上の器官系に生じる.

・症状および徴候のパターン(発症・症状の数・経過)は患者により異なり,同一患者でもアナフイラキシーの発症ごとに差異が認められる.
・発症初期には,進行の速さや最終的な重症度の予測が困難であり,数分で死に至ることもある.
・致死的反応において呼吸停止または心停止までの中央値は,薬物5分,ハチ15分,食物30分との報告がある.
・蘇生に成功しても重篤な低酸素脳症を残すことがある.

皮膚・粘膜症状

皮膚:全身の発疹,掻痒,紅潮
粘膜:口蓋・舌・口蓋垂の腫脹

アナフイラキシー患者の80~90%

呼吸器症状

呼吸困難,喘鳴,気管支痙攣,気道狭窄,低酸素血症

アナフイラキシー患者の最大70%

循環器症状

血圧低下,意識障害,失神,失禁

アナフイラキシー患者の最大45%

消化器症状

腹部疝痛,嘔吐

アナフイラキシー患者の最大45%.

中枢神経症状

アナフイラキシー患者の最大15%

その他

失禁,立毛,金属の味,視野狭窄,聴力障害,不安など

血液検査

総トリプターゼ,ヒスタミン測定などがあるが,救急外来では実践的ではない.
・総トリプターゼ,ヒスタミンは正常値であっても,アナフィラキシーは否定できない.
・総トリプターゼは,採血時間が発症15分~3時間以内でないと解釈できない.

診断

診断基準

診断基準は絶対のものではない!
診断基準を満たさなくてもアナフィラキシーであることはあり,臨床診断を優先して治療を始めてよい.

①急速発症の皮膚・粘膜症状+呼吸器症状 or 循環器症状

②アレルゲンとなりうるものに曝露後,急速に2つ以上を伴うもの(全部で4つ)
・皮膚症状
・呼吸器症状
・循環器症状
・持続する消化器症状

③既知のアレルゲン曝露後,以下の急速な血圧低下(数分~数時間)
・平常時血圧の70%未満
or
・生後1ヵ月~1歳<70mmHg
・1~10歳<70+(2×年齢)mmHg
・11歳~成人<90mmHg

誘因の特定

・アナフィラキシーの誘因の特定は,発症時から遡る数時間以内における飲食物,薬剤,運動,急性感染症への罹患,精神的ストレスなど,アレルゲン物質への曝露、経過に関する詳細な情報に基づいて行う.
・アナフイラキシーの特異的誘因の多くは世界共通であるが,食習慣,刺・昆虫に曝露する頻度,薬剤の使用率により地理的差異がある.

治療

初期対応

最重症例は心肺停止であり,その場合はBLSなどの一次救命処置,ACLSなどの二次救命処置を行う.

・アナフィラキシ一発症時には体位変換をきっかけに急変する可能性があるため(empty vena cava/empty ventricle syndrome),急に座ったり立ち上がったりする動作を行わない.
・原則として,立位でなく仰臥位にし,下肢を挙上させる必要.
・嘔吐や呼吸促迫を呈している場合には,楽な体位にし,下肢を挙上させる.
・院内救急体制を利用して支援要請を行う.

アドレナリン筋注の適応

適応は,アナフィラキシーの重症度評価におけるグレード3(重症)の症状(不整脈・低血圧・心停止・意識消失・嗄声・犬吠様咳嗽・嚥下困難・呼吸困難・喘鳴・チアノーゼ・持続する我慢できない腹痛・繰り返す嘔吐等).

・気管支拡張薬吸入で改善しない呼吸器症状も,アドレナリン筋注の適応となる.

アドレナリンが最優先!「迷ったら使う」
アナフィラキシーにアドレナリンを使うことに絶対禁忌はない.
治療が遅れるほど致死率は高くなり,治療に対する反応も悪くなる.

アナフィラキシーと診断した場合または強く疑われる場合は,大腿部中央の前外側に0.1%アドレナリン(1mg/mL) 0.1mg/kgを直ちに筋肉注射する。

アドレナリン ボスミン® 1A=1mg/1mL
・皮下注では効果が劣るため,必ず筋注する.
・1A全部投与すると,致死的不整脈を起こす可能性あり,0.3mLが目安.最大量は成人で0.5mg,小児で0.3mg.
・アドレナリンの血中濃度は,筋注後約10分で最高になり,約40分で半減する.
→必要に応じて5~15分毎に再投与を繰り返す.
・経静脈投与は心停止もしくは心停止に近い状態では必要であるが,それ以外では不整脈・高血圧などの有害作用を起こす可能性があるので,推奨されない.
・過去の重篤なアナフイラキシーの既往がある場合や症状の進行が激烈な場合はグレード2(中等症)でも投与することもある.

【アドレナリンの作用】
1)α1受容体刺激→血管収縮作用,末梢血管抵抗増加,粘膜浮腫軽減
2)β1受容体刺激→心臓の陽性変力作用,陽性変時作用を有するcAMP放出をさせる.
3)β2受容体刺激→気管支拡張作用,血管拡張作用,炎症性メディエーター遊離抑制作用(肥満細胞や好塩基球)

重い副作用として致死性不整脈や異常高血圧の誘発,高度の血管収縮作用による冠動脈虚血や脳血管虚血のリスクの上昇など.

軽い副作用としてめまい,不安,悪心を伴うことがある.

心血管病変を持つ患者や,アドレナリンの作用を増強する薬剤(モノアミン酸化酵素阻害薬,三環系抗うつ薬など)を使用している患者に投与するときは,普段以上に慎重にする.

アドレナリン無効時→グルカゴン

1)投与が遅れた場合.
2)β遮断薬やα遮断薬,ACE阻害薬を内服している場合.

グルカゴン 1(~2)mg静注,症状に合わせて5分ごとに繰り返す.
または1~5mgを5分かけて緩徐に静注する.
*必要があれば,引き続き5~15μg/minで持続投与する(成人の場合).

日本のアナフィラキシーガイドラインではグルカゴンについて「β 遮断薬を服用中の場合必要となる場合がある」と記載があるのみで,推奨度等は記載されていない.
*保険適応もなし.

・グルカゴンは心筋のアデニル酸シクラーゼを活性化し,β受容体を介さずに独立した機序で心収縮力を上げる.
・グルカゴンは陽性変力作用や陽性変時作用を持つ.

・グルカゴン単独では血圧が下がることがあるため,アドレナリンも併せて使う.
・グルカゴンの急速な投与は嘔吐を誘発するため,意識障害患者では側臥位での投与が重要で,気道の安全性を確保しておく必要がある.

十分な補液

アナフィラキシーでは血管拡張と血管透過性亢進による相対的な血管内脱水が著明に起きる.
→血管内ボリュームの35%が数分のうちに血管外に移行してしまうと言われている.

アドレナリン筋注に反応しない場合,特に低血圧,起立性低血圧を伴う場合は,大量補液を要するため静脈路確保は必須.

輸液は,生食や細胞外液.
・生食は大量に投与すると高Cl性アシドーシスを呈してしまうので,途中でリンゲル液に切り替える.

成人ではできるだけ早く1~2L入るよう急速投与.
・7L程度を要することもある.

小児では20mL/kgを5~10分程度入れれるように急速投与する.
・100mL/kgを要することもある.

重症例に対する治療

アナフィラキシーの基本的な初期治療を行っても反応が乏しい患者は,可能であれば,救急医療,救命救急医療,または麻酔・蘇生専門チームの治療に迅速に委ねる.

気道確保

・アナフイラキシー患者に対する挿管が必要な場合,対応可能な最も経験豊富な医療従事者が実施する.
・患者の舌および咽頭粘膜が腫脹し,血管浮腫および多量の粘液分泌があると,喉頭や上気道の解剖学的指標がわかりにくく,気管内チューブの挿入が困難になることがある.
・気管内挿管はあらかじめ十分に(3~4分間が目安)酸素化を行った後に実施する.
・アドレナリン投与により気道狭窄が改善しない場合は気管内挿管,さらに気管切開や穿刺が必要な場合もある.

初期対応後

H1受容体拮抗薬・H2受容体拮抗薬

クロルフェニラミン ボララミン®
1回5mg(1A)緩徐に静注

・H1受容体拮抗薬は掻痒感,紅斑,蕁麻疹,血管浮腫,鼻および眼の症状を緩和するが,呼吸器症状やショックには無効.
→あくまでも補助的な治療
・第二世代の抗ヒスタミン薬は,第一世代の抗ヒスタミン薬と同等の効果があり,眠気などの副作用が少ない可能性があるが,十分なデータがない.

ステロイド

メチルプレドニゾロン ソルメドロール®
1~2mg/kg/dayを点滴静注(125mg点滴静注,生理食塩水100mLに混注して,30分で滴下)
漸減は必要なく,1~2日間で終了させる.

グルココルチコイドは作用発現に数時間を要し,二相性アナフィラキシーを予防する可能性があるが,その効果は立証されていない.
・初期症状は改善しない.

症状予防効果に疑問符をうつ研究が最近発表され,今後は救急外来で使われなくなる可能性あり.

経過観察

再発性アナフィラキシーがほぼ12時間以内に起こることが多いため,初期症状が治まって最低12時間程度の観察期間を置くことが多い.

重症例,相当の治療を受けた患者,喉頭浮腫や強い呼吸器症状を呈した患者,重症化のリスクがある患者(過去にアナフィラキシーや二相性反応の既往がある患者,喘息患者など)については,入院もしくは最低24時間は病院で経過観察することが望ましい.

予防と管理

発作は自宅だけで起こるとは限らない.
・家族だけでなく,学校関係・職場関係・介護者などの関係者にも周知する必要があるかもしれない.
・帰宅後の再発作時にすぐに再受診できるなど,家庭環境を聴取する.

エピペン®の処方

エピペン®は患者携帯用のペン型アドレナリン自己注射液.
あらかじめ患者本人が携帯しておくことで,アレルゲン曝露後すぐに自分で治療を始めることができる.

製剤として2種類あり,成人には0.3mg製剤,小児には体重に応じて0.15mg製剤を使用する(0.01mg/kgが推奨用量).

大腿中間部前外側から注射(緊急時は衣服の上から注射できる).

あくまで応急処置であり,重症化を防ぐことが目的であるため,使用後はすぐに病院を受診させる.

処方するにはあらかじめ医師の登録が必要,
(製薬メーカーファイザーの講習やe-learningを受ける)

アレルゲンの回避

アレルゲンが既知であれば・・・

アレルゲン免疫療法

・アナフィラキシー予防策としてのハチ刺傷に対する免疫療法は有効性が高く,国際的には標準的治療となっているが,日本では昆虫毒に対する免疫療法の保険適応は認められていない.
・食物アレルギー患者に対する経口免疫療法(oral immunotherapy;OIT)は脱感作によるアナフィラキシ一対策や耐性獲得を目的として行う研究段階の治療法.
・治療効果が高い症例やリスクが高い症例の事前予測,より安全な方法の開発,目標量の設定など未解決の問題が多く,現時点ではOITを一般診療として推奨しない.

保育園,幼稚園,学校などでの社会対応

・過去にアナフィラキシーを起こしたことのある児童生徒については,その病型を知り,学校生活における原因を除去することが不可欠である.

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