心房細動(塞栓症)

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なすび医学ノート

個人的なまとめノートで,医療情報を提供しているわけではありません.
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脳塞栓の他,四肢動脈や腸間膜動脈塞栓などを生じる.

心房細動例では洞調律例に比べて,塞栓症の発生頻度が約5倍になる.

危険因子

塞栓症の既往,弁膜症(特に僧帽弁狭窄),人工弁置換高齢者(65歳以上),うっ血性心不全,高血圧,糖尿病,頸動脈疾患,左房拡大,甲状腺機能亢進症などが挙げられる.

■GARFIELD-AFレジストリー  PLoS One 2018; 13(1): e0191592
・前向きに登録された新規の心房細動患者2万8,628例(年齢中央値は71.0歳、女性44.4%、CHA2DS2-VAScスコアの中央値は3.0)を対象に2年間追跡.
・AFの3つの主要転帰〔死亡、脳卒中/全身性塞栓症、大出血〕のリスク因子を検討した.
・加齢と脳卒中/全身性塞栓症の既往,血管疾患,慢性腎臓病(CKD)はいずれも3つの主要転帰と関連したほか,喫煙習慣と持続性AF,出血の既往は死亡リスクと関連したことが報告されている.

病態

心房細動では,血管内で血栓が形成されるのに必要なVirchowの3徴(血液のうっ滞,血液成分の変化,内膜の障害)が揃っている.

治療

・脳出血予防のためにも血圧を厳重にコントロールするとともに禁煙指導を行う.

・アスピリンについては,JAST研究の結果で「脳塞栓発症を抑えられず,重篤な出血のリスクが高まる」と考えられており,使用されない.

僧帽弁膜症,人工弁

原則としてワーファリンが必須
目標PT-INR 2.0~3.0

人工弁は機械弁,生体弁をともに含む.

CHADS2 score(非弁膜症性)

1)心不全 1点
2)高血圧 1点
3)年齢≧75歳 1点
4)糖尿病 1点
5)脳梗塞やTIAの既往 2点(無症候性脳梗塞はいれない)

2点以上

■推奨
ダビガトラン
リバーロキサバン
アピキサバン
エドキサバン
ワーファリン(70歳未満PT-INR 2.0~3.0,70歳以上PT-INR 1.6~2.6)
*DOACがワーファリンよりも望ましい

1点

■推奨
ダビガトラン
アピキサバン

■考慮可
リバーロキサバン
エドキサバン
ワーファリン(70歳未満PT-INR 2.0~3.0,70歳以上PT-INR 1.6~2.6)

HAS-BLEDスコア

抗凝固療法を行う心房細動患者における,重大な出血事象の発現リスクを評価する方法.

Hypertension:高血圧(収縮期血圧 160mmHg以上)
Abnormal renal / liver function:腎機能異常,肝機能異常
Stroke:脳卒中
Bleeding:出血又は出血傾向
Labile INRs:INRコントロール不良
Elderly:年齢(>65歳)
Drugs / alcohol:抗血小板薬やNSAIDsの使用,アルコール依存

ワーファリン

ビタミンKの作用を抑えることで,第Ⅶ因子,第Ⅸ因子,第Ⅹ因子,プロトロンビンの生成を抑制する.

1)欧米ではINR 2~3の範囲で,虚血性脳卒中+頭蓋内出血リスクが最低となり,この範囲で至適強度されている.
2)本邦では70歳以上の非弁膜症性の例ではINR 1.6~2.6が重大な出血リスクを増やさずに,血栓塞栓症を抑制することが示され,至適強度とされる.
3)第Ⅶ因子を抑制するため,組織損傷時に凝固カスケードが発動しにくくなる→致死的頭蓋内出血のリスク
4)ワーファリン服用中は,定期的に受診して凝固能検査をする.
5)ビタミンKを含む食品(納豆/クロレラ食品/青汁)は食べない.

手術・侵襲的手技を実施する場合

1)術前4~5日前から休薬(半減期が長い)
2)血栓のハイリスク例ではヘパリン化を要する.

直接経口抗凝固薬 direct oral anticoagulant;DOAC

非ビタミンK阻害経口抗凝固薬 non-vitamin K antagonist oral anticoagulant;NOAC

ワーファリンに比較し脳出血の合併症が少なく,食事や薬剤との相互作用もない

1)凝固カスケードにおける凝固抑制ポイントが少ない.
2)血中濃度の安全性が広い.
3)ピークおよびトラフがある.
4)第Ⅶ因子の量に影響を及ぼさない.

ダビガトラン プラザキサ®
リバーロキサバン イグザレルト®
アピキサバン エリキュース®
エドキサバン リクシアナ®

ビタミンK拮抗剤(ワーファリン)から切り替え

1)ビタミンK拮抗剤の投与を中止し,PT-INRが非弁膜症性心房細動患者では2.0未満,静脈血栓塞栓症患者では治療域の下限未満となってからDOACの投与を開始する.
2)PT-INRが治療域の下限を超えるまでは,本剤とワーファリンを併用する.

他の抗凝固剤(注射剤)から切り替え

1)次回に投与を予定していた時間まで間隔をあけて,DOACの投与を開始する.
2)抗凝固剤(ヘパリン等)の持続静注から切り替える場合は,持続静注中止と同時に本剤の投与を開始する.

出血合併症

Tmaxが4時間以内であるため,休薬により比較的速やかに除去される.

中等度以上の出血の場合の対応
1)休薬
2)活性炭内服:内服直後(4時間以内)であれば,期待できる.
3)透析による薬物除去:ダビガトランはOK,リバーロキサバン・アビキサバンは×(蛋白結合率が高い)
4)中和薬:ダビガトランのみ→特異的ヒト化モノクローナル抗体(イダルシズマブ),第Ⅶ因子製剤,第Ⅸ因子製剤
5)点滴によるwash out
6)外科的手技を含めた止血:止血が必要な場合
7)降圧療法:収縮期血圧 140mmHg未満を目標

手術・侵襲的手技を実施する場合

半減期は10~12時間と短いため,侵襲の大きい手術においても前日からの休薬で問題ない.

1)患者の出血リスクと血栓リスクに応じて,DOACの投与を一時中止する.
2)待機的手術,侵襲的手技等による抗凝固療法の一時的な中止は,塞栓症のリスクを増大させる.
3)術後は止血が確認されれば,速やかに再開することが望ましい.

エドキサバン・リバーロキサバン
投与後24時間以上経過した後に行うことが望ましい.

ダビガトラン
1)手術や侵襲的手技の24時間前までに投与を中止する.
2)完全な止血機能を要する大手術を実施する場合や出血の危険性が高い場合は手術の2日以上前までの投与中止を考慮.

アピキサバン
1)出血に関して低リスクまたは出血が限定的でコントロール可能な手術・手技を実施する場合は,前回投与から24時間以上の間隔をあけることが望まれる.
2)出血中~高リスクまたは臨床的に重要な出血を起こす恐れのある手術・手技では,前回投与から48時間以上の間隔をあける.

消化管内視鏡検査/内視鏡的粘膜生検を行う場合

DOAC服用時の消化器内視鏡は休薬なしに施行可能(Evidence level:C,推奨度:1)

DOAC服用時の粘膜生検や出血低危険度の消化器内視鏡は,DOACの休薬なく施行しても良い(Evidence level:C,推奨度:1).
・ただし,服用時間から推定した血中濃度のピーク期を避けて処置を施行することが望ましい.

出血高危険度の消化管内視鏡において,DOAC服用者は前日まで内服を継続し,処置当日の朝から服用を中止する(Evidence level:D,推奨度:2).
・内服は翌日の朝から再開する.

出血高危険度の消化管内視鏡において,DOACと抗血小板薬を併用している場合は症例に応じて慎重に対応し,抗血栓薬の休薬が可能になるまで内視鏡の延期が望ましい(Evidence level:D,推奨度:2).
・内視鏡の延期が困難な場合は,抗血小板薬はアスピリンかシロスタゾール単独投与にして継続する.
・DOACは処置当日の朝から内服を中止し,翌日朝から再開する.

透析患者

ワーファリン投与は禁忌

1)ワーファリンやアスピリン服用者では非服用者に比較して,脳卒中の発症リスクは8.3倍増加する.
2)Af合併透析患者1671名を平均1.6年間観察した検討において,ワーファリン使用患者では非使用患者に比較して,新規脳卒中発症リスクが1.93倍高い.
→ランダム化比較検討試験が必要であるが,現時点ではワーファリンの有用性は実証されていない.

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