心房細動(塞栓症)

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なすび医学ノート

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脳塞栓の他,四肢動脈や腸間膜動脈塞栓などを生じる.

心房細動例では洞調律例に比べて,塞栓症の発生頻度が約5倍になる.

危険因子

塞栓症の既往,弁膜症(特に僧帽弁狭窄),人工弁置換高齢者(65歳以上),うっ血性心不全,高血圧,糖尿病,頸動脈疾患,左房拡大,甲状腺機能亢進症などが挙げられる.

J-RISK AF研究
・従来の75歳以上(75歳未満の1.7倍),高血圧,脳梗塞既往に加え,持続性・永続性Af(発作性の1.6倍),低体重(BMI<18.5)(非体重の1.6倍)が独立した脳梗塞発症因子.
→比較的若年で従来の危険因子がなくても,持続性Afであれば,抗凝固療法は必要

GARFIELD-AFレジストリー  PLoS One 2018; 13(1): e0191592
・前向きに登録された新規の心房細動患者2万8,628例(年齢中央値は71.0歳、女性44.4%、CHA2DS2-VAScスコアの中央値は3.0)を対象に2年間追跡.
・AFの3つの主要転帰〔死亡、脳卒中/全身性塞栓症、大出血〕のリスク因子を検討した.
・加齢と脳卒中/全身性塞栓症の既往,血管疾患,慢性腎臓病(CKD)はいずれも3つの主要転帰と関連したほか,喫煙習慣と持続性AF,出血の既往は死亡リスクと関連したことが報告されている.

病態

心房細動では,血管内で血栓が形成されるのに必要なVirchowの3徴(血液のうっ滞,血液成分の変化,内膜の障害)が揃っている.

治療

・脳出血予防のためにも血圧を厳重にコントロールするとともに禁煙指導を行う.

・アスピリンについては,JAST研究の結果で「脳塞栓発症を抑えられず,重篤な出血のリスクが高まる」と考えられており,使用されない.

弁膜症性心房細動(僧帽弁狭窄症,機械弁)

【推奨】
ワーファリン(目標PT-INR 2.0~3.0)

非弁膜症性心房細動

CHADS2 score
1)心不全 1点 Congestive heart failure
2)高血圧 1点 Hypertension
3)年齢≧75歳 1点 Age≧75
4)糖尿病 1点 Diabetes melitus
5)脳梗塞やTIAの既往 2点(無症候性脳梗塞はいれない) Stroke/transient ischemic attack

CHADS2 score≧1点

【推奨】
DOAC(ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバン)

【考慮】
ワーファリン(年齢によらずINR 1.6~2.6)
*なるだけINR 2に近づける.
*脳梗塞既往を有する二次予防の患者,高リスク(CHAD2スコア≧3点)ではINR 2.0~3.0を考慮(70歳未満に限る).

CHADS2 score 0点+その他のリスク

・心筋症
・年齢(45~65歳)
・血管疾患(心筋梗塞既往,大動脈プラーク,末梢動脈疾患など)
・持続性/永続性心房細動
・腎機能障害
・低体重(≦50kg)
・左房径>45mm

【考慮】
DOAC
ワーファリン(目標は上記と同じ)

HAS-BLEDスコア

抗凝固療法を行う心房細動患者における,重大な出血事象の発現リスクを評価する方法.

Hypertension
高血圧(収縮期血圧 160mmHg以上)→1点

Abnormal renal / liver function
腎機能異常(慢性透析,腎移植,S-Cr>2.26)→1点
肝機能異常(慢性肝障害,T.bil>正常上限2倍,AST/ALT/ALP>正常上限3倍)→1点

Stroke
脳卒中→1点

Bleeding
出血or出血傾向(出血素因,貧血など)→1点

Labile INRs
INRコントロール不良(不安定なINR,高値orINR至適範囲内時間<60%)→1点

Elderly
年齢(>65歳)→1点

Drugs / alcohol
抗血小板薬やNSAIDsの使用→1点
アルコール依存→1点

PCI後の抗血小板薬

周術期のみ→3剤(抗凝固薬+DAPT)

PCI後1年以内→抗凝固薬+P2Y12阻害薬

PCI後1年以上→抗凝固薬単独

高齢者

高齢になるほど塞栓症リスク・出血リスクが高くなるため,抗凝固薬をどのように適用するか慎重に検討しなければならない.
・4つのDOACの臨床試験の死亡原因は,脳梗塞による死亡5.7%,出血に起因する死亡5.6%とほぼ同数.

減量基準を満たさないにも関わらず,減量用量orオフラベル低用量にする不適切減量は,全入院を増加させるため,安易な減量は避けるべき.

J-ELD AFレジストリー(75歳以上,アピキサバン)
・58%が減量基準を満たして減量用量,42%は通常用量
・1年間のアウトカム,脳卒中・塞栓症発現率は1.6%と低く,通常群と減量群に差はなし.
・大出血発現率は,通常群1.42%,減量群2.25%.
・出血の予知因子は,①大出血の既往,②腎機能低下(eGRR<45),③抗血小板薬併用

ELDER-CARE-AF試験(80歳以上,高出血リスク,エドキサバン15mg)
・高度腎機能低下(CCr 15-30),重要臓器出血既往,低体重(≦45kg),抗血小板薬併用のいずれかを持つ.
・プラセボに比して,脳卒中・塞栓症発現率を有意に抑制し(HR 0.34),大出血を有意でないものも増加させた.特に消化管出血が増加したが(HR 1.87),頭蓋内出血・致死的出血・総死亡の増加は認めなかった.
→エドキサバン15mgは現時点では保険適用はないが,有用である可能性あり.

透析患者

ワーファリン投与は原則禁忌

1)ワーファリンやアスピリン服用者では非服用者に比較して,脳卒中の発症リスクは8.3倍増加する.
2)Af合併透析患者1671名を平均1.6年間観察した検討において,ワーファリン使用患者では非使用患者に比較して,新規脳卒中発症リスクが1.93倍高い.
→ランダム化比較検討試験が必要であるが,現時点ではワーファリンの有用性は実証されていない.

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