個人的なまとめノートで，医療情報を提供しているわけではありません．
診療は必ずご自身の判断に基づき，行ってください．
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脳塞栓の他，四肢動脈や腸間膜動脈塞栓などを生じる．
心房細動例では洞調律例に比べて，塞栓症の発生頻度が約5倍になる．
危険因子
塞栓症の既往，弁膜症（特に僧帽弁狭窄），人工弁置換高齢者(65歳以上)，うっ血性心不全，高血圧，糖尿病，頸動脈疾患，左房拡大，甲状腺機能亢進症などが挙げられる．
J-RISK AF研究
・従来の75歳以上（75歳未満の1.7倍），高血圧，脳梗塞既往に加え，持続性・永続性Af（発作性の1.6倍），低体重（BMI＜18.5）（非体重の1.6倍）が独立した脳梗塞発症因子．
→比較的若年で従来の危険因子がなくても，持続性Afであれば，抗凝固療法は必要
GARFIELD-AFレジストリー PLoS One 2018; 13(1): e0191592
・前向きに登録された新規の心房細動患者2万8,628例（年齢中央値は71.0歳、女性44.4％、CHA2DS2-VAScスコアの中央値は3.0）を対象に2年間追跡．
・AFの3つの主要転帰〔死亡、脳卒中/全身性塞栓症、大出血〕のリスク因子を検討した．
・加齢と脳卒中/全身性塞栓症の既往，血管疾患，慢性腎臓病（CKD）はいずれも3つの主要転帰と関連したほか，喫煙習慣と持続性AF，出血の既往は死亡リスクと関連したことが報告されている．
病態
心房細動では，血管内で血栓が形成されるのに必要なVirchowの3徴（血液のうっ滞，血液成分の変化，内膜の障害）が揃っている．
治療
・脳出血予防のためにも血圧を厳重にコントロールするとともに禁煙指導を行う．
・アスピリンについては，JAST研究の結果で「脳塞栓発症を抑えられず，重篤な出血のリスクが高まる」と考えられており，使用されない．
弁膜症性心房細動（僧帽弁狭窄症，機械弁）
【推奨】
ワーファリン（目標PT-INR 2.0～3.0）
非弁膜症性心房細動
CHADS2 score
１）心不全 1点 Congestive heart failure
２）高血圧 1点 Hypertension
３）年齢≧75歳 1点 Age≧75
４）糖尿病 1点 Diabetes melitus
５）脳梗塞やTIAの既往 2点（無症候性脳梗塞はいれない） Stroke/transient ischemic attack
CHADS2 score≧1点
【推奨】
DOAC（ダビガトラン，リバーロキサバン，アピキサバン，エドキサバン）
【考慮】
ワーファリン（年齢によらずINR 1.6～2.6）
＊なるだけINR 2に近づける．
＊脳梗塞既往を有する二次予防の患者，高リスク（CHAD2スコア≧3点）ではINR 2.0～3.0を考慮（70歳未満に限る）．
CHADS2 score 0点＋その他のリスク
・心筋症
・年齢（45～65歳）
・血管疾患（心筋梗塞既往，大動脈プラーク，末梢動脈疾患など）
・持続性/永続性心房細動
・腎機能障害
・低体重（≦50kg）
・左房径＞45mm
【考慮】
DOAC
ワーファリン（目標は上記と同じ）
HAS-BLEDスコア
抗凝固療法を行う心房細動患者における，重大な出血事象の発現リスクを評価する方法．
Hypertension
高血圧（収縮期血圧 160mmHg以上）→1点
Abnormal renal / liver function
腎機能異常（慢性透析，腎移植，S-Cr＞2.26）→1点
肝機能異常（慢性肝障害，T.bil＞正常上限2倍，AST/ALT/ALP＞正常上限3倍）→1点
Stroke
脳卒中→1点
Bleeding
出血or出血傾向（出血素因，貧血など）→1点
Labile INRs
INRコントロール不良（不安定なINR，高値orINR至適範囲内時間＜60％）→1点
Elderly
年齢（＞65歳）→1点
Drugs / alcohol
抗血小板薬やNSAIDsの使用→1点
アルコール依存→1点
PCI後の抗血小板薬
周術期のみ→3剤（抗凝固薬＋DAPT）
PCI後1年以内→抗凝固薬＋P2Y12阻害薬
PCI後1年以上→抗凝固薬単独
高齢者
高齢になるほど塞栓症リスク・出血リスクが高くなるため，抗凝固薬をどのように適用するか慎重に検討しなければならない．
・4つのDOACの臨床試験の死亡原因は，脳梗塞による死亡5.7％，出血に起因する死亡5.6％とほぼ同数．
減量基準を満たさないにも関わらず，減量用量orオフラベル低用量にする不適切減量は，全入院を増加させるため，安易な減量は避けるべき．
J-ELD AFレジストリー（75歳以上，アピキサバン）
・58％が減量基準を満たして減量用量，42％は通常用量
・1年間のアウトカム，脳卒中・塞栓症発現率は1.6％と低く，通常群と減量群に差はなし．
・大出血発現率は，通常群1.42％，減量群2.25％．
・出血の予知因子は，①大出血の既往，②腎機能低下（eGRR＜45），③抗血小板薬併用
ELDER-CARE-AF試験（80歳以上，高出血リスク，エドキサバン15mg）
・高度腎機能低下（CCr 15-30），重要臓器出血既往，低体重（≦45kg），抗血小板薬併用のいずれかを持つ．
・プラセボに比して，脳卒中・塞栓症発現率を有意に抑制し（HR 0.34），大出血を有意でないものも増加させた．特に消化管出血が増加したが（HR 1.87），頭蓋内出血・致死的出血・総死亡の増加は認めなかった．
→エドキサバン15mgは現時点では保険適用はないが，有用である可能性あり．
透析患者
ワーファリン投与は原則禁忌
１）ワーファリンやアスピリン服用者では非服用者に比較して，脳卒中の発症リスクは8.3倍増加する．
２）Af合併透析患者1671名を平均1.6年間観察した検討において，ワーファリン使用患者では非使用患者に比較して，新規脳卒中発症リスクが1.93倍高い．
→ランダム化比較検討試験が必要であるが，現時点ではワーファリンの有用性は実証されていない．
