急性腹症,腹痛

医学ノート(なすび用)

なすび専用のまとめノートで,医療情報を提供しているわけではありません.
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当ブログは一切の責任を負いません.

疫学

1位:腸管感染症(11%)
2位:イレウス(8%),子宮・卵巣腫瘍(8%)
3位:急性虫垂炎(7%),子宮・卵巣の炎症(7%)
4位:腹膜炎(5%)
5位:子宮・卵巣の非炎症性疾患(4%)
6位:胆石症,便秘症,妊娠関連疾患(3%)
Tohoku J Exp Med 233: 9-15; 2014

なすび院長
なすび院長

思ったより,婦人科疾患の頻度が高いのだな!
妊娠可能な年齢の女性の場合は,常に鑑別に挙げないといけないね.

痛みのOPQRST

onset(発症様式)

palliative/provocative factor(寛解/増悪因子)

quality(症状の性質)

region(部位)

severity(強さ)

time course(時間的経過)

痛みの種類

内臓痛

管(消化管,尿管,卵黄)の収縮して生じる痛み

波のある痛み

小腸or大腸由来の痛み
・寛解期にゼロとなる.
・痛みの周期は,大腸では10分間隔と小腸より少し長い.

尿路結石
・疝痛の程度がひどく,寛解期もゼロにならない.

体性痛

膜(腹膜,胸膜)に炎症が及んで生じる痛み.

持続性で振動により増悪する痛み.局在性.

胆嚢炎
・胆嚢周囲に浸出液が広がり,限局性の腹膜炎となるために,持続的な痛み.
・肝臓近くの腹膜を手拳で叩くと響く.

妊娠可能な女性における腹痛

月経周期との関係を明らかにして,妊娠可能な年齢では,妊娠反応検査を積極的に行うことが大切.
(女性スタッフにお願いする)
・最終月経はいつであったか?
・通常の生理と比較し,量とタイミングは同じであったか?
・月経周期(周期が整or不順?)
・帯下の色や臭い
・月経中の性行為や直前の性行為の時期

なすび院長
なすび院長

性交渉歴と月経周期が特に重要.
診断のために非常に重要であること,妊娠可能な年齢の女性に対しては全例で聴取していることを説明する.

なすび院長
なすび院長

本人が否定しても475人に1人は妊娠しているというデータもある.
→少しでも疑われる場合は,重要性を十分に説明し,同意を得たうえで,妊娠反応検査を行う.

妊娠検査薬は,尿中hCGが25IU/L前後(妊娠3週半~4週に相当)で反応するように調整されており,96.9%の感度.

異所性妊娠(30.8%)

全妊娠の1~2%.95%以上は卵管内でみられる.
破裂による腹腔内出血により死に至るため,要注意.

最終月経初日から6週以上あれば,異所性妊娠の破裂リスクが3倍以上になるという報告があるため,積極的に疑う.

症状は,無月経に続く腹痛や性器出血.腹痛前に一過性意識消失があれば,鑑別に挙げる.

なすび院長
なすび院長

妊娠反応陽性(特に妊娠6週以降)で急性腹症なら,産婦人科に緊急コンサルト!
出血性ショックを疑うなら,細胞外液でルート確保!

経腟エコーで,子宮腔外に胎嚢・卵黄嚢・胎芽を確認することで診断できるが,困難なことが多い.
→血清hCG≧2000IU/Lなのに,経腟エコーで子宮腔内に胎芽がない場合は,積極的に疑う.

子宮内膜症(4.7%)

・卵巣チョコレート嚢胞の破裂により,腹腔内に炎症が生じるため,必ずしも月経のタイミングで疼痛が生じるわけではない.
・排便時や性交時に痛みがあるか確認

骨盤内炎症性疾患 pelvic inflammatory disease;PID(30.8%)

性行為などによる膣や子宮頸部の感染が,子宮内膜・卵管・腹腔内へと広がったもの.
・子宮頸管炎を起こしている場合は,帯下の増加や不正性器出血がある.
・月経開始から5~10日目によく起こる.
・クラミジアや淋菌などの性感染症により,PIDが肝周囲炎(Fitz-Hugh-Curtis症候群)を起こすと,ひどい右上腹部痛を起こす.

卵巣出血(20.7%)

卵胞出血では排卵期に,黄体出血は次の月経周期予定日から数日前に,性行為などにより外圧が加わると,卵巣から出血を起こす.

左はS状結腸がクッションとなるため,卵巣出血は右に多い(67%).

黄体出血は卵胞出血より頻度が高い.
特に20~40歳の発症頻度が78.6%と高い.

通常で,片側性で鋭い持続痛が局所的に起こる.
発症は突然で,運動や性交渉といった激しい運動中に起こることが多い.
・腹痛の原因は,出血が腹膜を刺激しているからとされる.嘔気嘔吐や下痢などの症状を伴うことがある.

まずは妊娠検査薬で,異所性妊娠を否定する.
否定できたら,経腹エコーで出血量を確認する.

腹部CT:出血性黄体嚢胞であれば,破裂により緊満感に欠けるリング状の卵巣が,高吸収の血液内で相対的に低吸収にうつる.

腹腔内出血量は8割の症例で500mL以下.
→入院した上で保存的に管理する.

推定出血量>500mLやHb<8g/dLの場合,緊急手術を考慮.

外因性

外傷性の場合,性交渉がきっかけとなることが多い.

内因性

特発性

中でも出血性黄体嚢胞が最も多い.
・黄体期にあたる月経第15~28日に出血が生じやすい.

卵巣腫瘍茎捻転(9.3%)

正常な大きさの卵巣であれば,靭帯を軸にねじれた場合でも自然に解除されることが多いが,周囲と癒着を生じにくい良性腫瘍で卵巣が腫大すると,ねじれた際に絞扼が解除されず,うっ血を生じ強い腹痛を引き起こす.

好発年齢は,妊娠可能な20~49歳であるが,小児~高齢者まで幅広く起こりうる.

虚血による卵巣壊死を避けるために早期発見が大事だが,診断が困難であることが多い.

成熟嚢胞性奇形腫や機能性嚢胞などの可動性良好な腫瘍の存在や,卵巣腫瘍茎捻転の既往歴が危険因子.
・卵巣腫瘍は月経周期やホルモンの影響を受ける.
→妊娠中,多嚢胞性卵巣症候群の合併,生殖補助医療で卵巣誘発を行っている場合もリスクになる.
・6cm以上の卵巣はリスクが高い.

突き刺すような鋭い痛みや側腹部・背部・鼠径部に放散する痛み・悪心・嘔吐などが多い.
突然発症の頻度が高いとされるが,数日にわたる間欠的な痛みのこともある.

血液検査では異常を認めないことが多い.稀に出血による貧血や付属器壊死を伴う感染症で炎症反応↑

経腹・経腟エコーで,圧痛部位に腫瘤,子宮との連続性の有無を確認する.
→妊娠していないことを確認した上で,CTやMRIを併用することも.
確定診断は,手術時に捻転した卵巣や付属器を直接目視するしかない.

治療の目標は,捻転解除による卵巣機能の温存と疼痛緩和,悪性卵巣腫瘍の除外.

若い女性の場合は,卵巣機能の温存が重要であるため,24時間以内に手術をしたい.

なすび院長
なすび院長

異所性妊娠を否定し,鑑別にあがった段階で,早急に産婦人科コンサルト!!

鑑別疾患

虫垂炎

通常は最初に心窩部or臍周囲の痛み,数時間して嘔気/嘔吐,その後に右下腹部へ痛みが移動し,発熱が生じる.

なすび院長
なすび院長

嘔吐/嘔吐が心窩部痛に先行するのがポイント!

カンピロバクター

食中毒で最も頻度が高く,右下腹部痛を生じるため,虫垂炎との鑑別が必要.

注意深く問診を行うと,発熱・頭痛・筋肉痛などのインフルエンザ様症状が最初から出現していることがある.

下痢よりも腹痛や発熱を主に訴える.

潜伏期(2~7日)に注意しながら,鶏肉の摂取がなかったかを確認する.
・市販の鶏肉の20~40%がカンピロバクターに汚染されていると報告されている.

医学ノート(なすび用)救急マニュアル
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なすび院長

勤務医に疲れ,定期非常勤と投資でなんとかしのごうというひっそり医.
好きな分野は,糖尿病・腎臓病です!(゚∀゚)

ネット上で念願のなすびクリニックを作るも,今日も改装中で,いつ再開するのやら・・・
勉強好きで,私用に細々とまとめています.

妻:りんご
長女:いちご
次女:れもん
三女:みかん
事務長:かえる

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