キャッスルマン病 Castleman disease;CD

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なすび医学ノート

個人的なまとめノートで,医療情報を提供しているわけではありません.
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○リンパ節の病理組織像によって特徴づけられる多クローン性のリンパ増殖性疾患であるが,病変が1つの領域に限局する単中心性(限局型)と,複数の領域に広がる多中心性に分けられ,これらは臨床像や治療法が大きく異なる.

単中心性キャッスルマン病 unicentric CD;UCD

○キャッスルマン様の病理組織を示す単一局所領域のリンパ節病変によるものでhyaline-vascular型が多く,炎症症状は軽度で外科的リンパ節切除によって軽快する.

○リンパ節の腫大以外には自覚症状に乏しく,画像検査などで見つかることも多い.
・病変部位は胸部が多く,次いで頚部,腹部,後腹膜の順.
・リンパ節腫瘤は長径 5~6 cm 程度のことが多い.
・病変リンパ節部位が1か所に限局していることと,病理組織所見(多くは硝子血管型)によって診断する.

多中心性キャッスルマン病 Multicentric Castleman Disease;MCD

○plasma cell型が多く,HHV8(human herpes virus 8)によるもの(HHV8関連MCD)と,HHV8陰性の特発性MCD(idiopathic MCD:iMCD)がある.
○ともに高IL-6血症による発熱やリンパ節腫脹,貧血などの臨床症状を呈し,多くの場合,慢性の経過をとる.

○リンパ節腫脹(表在性が多数),肝脾腫,発熱,倦怠感,盗汗,貧血がみられ,ときに皮疹,浮腫,胸腹水,腎障害,リンパ球性間質性肺炎などの多彩な症状を呈する.

○血液検査では、正~小球性の貧血,多クローン性の高γグロブリン血症,低アルブミン血症,高CRP血症,多くの症例で血清ALP高値を示すが,LDH は正常~低値のことが多い.
・IL-6 高値がみられ,血漿中の VEGF も高値を示す.
・血小板は炎症を反映して増加していることが多いが,減少を認める場合もある.

○FDG-PET では多発性のリンパ節腫大がみられるが,悪性リンパ腫に比べて FDG の取り込みは弱い.

HHV8関連MCD

○HIV感染や免疫不全症に伴ってみられHHV8がコードするウイルスIL-6やヒトIL-6が病態を形成している.

特発性MCD idiopathic MCD;iMCD

○リンパ節病理像(血管増生型、形質細胞型、混合型)と全身性の炎症症状を特徴とし,HHV8関連MCDや症状が類似する感染症・自己免疫疾患・悪性腫瘍・POEMS症候群などを除外したうえで診断される.

病理

○リンパ濾胞の過形成,濾胞内への血管侵入と増殖,濾胞間の形質細胞と好酸球の増殖を特徴とする胸腺腫類似の孤立性縦隔腫瘤を呈する.

診断

2017年本邦の(仮)診断基準

A. 一つまたは複数の長径1cmを越えるリンパ節腫大が認められ,リンパ節又は臓器の病理組織所見がキャッスルマン病の組織型のいずれかに合致する.
○硝子血管型:リンパ濾胞の拡大と胚中心の萎縮.硝子化を伴う血管増生.形質細胞は少ない。
○形質細胞型:リンパ濾胞の過形成.濾胞間の形質細胞の著増.血管新生がみられることもある.
○混合型:硝子血管型と形質細胞型の混合所見.

B. リンパ節腫大の原因として以下の疾患は除外されなければならない.
○悪性腫瘍:血管免疫芽球性T細胞リンパ腫,ホジキンリンパ腫,濾胞樹状細胞肉腫,腎細胞癌,悪性中皮腫,肺癌,子宮頸癌など
○感染症:非結核性抗酸菌症,猫引っ掻き病,リケッチア感染症,トキソプラズマ感染症,真菌感染症,伝染性単核球症,慢性活動性EBウイルス感染症,HIV感染症など.
○自己免疫疾患:SLE,シェーグレン症候群など
○他のキャッスルマン病類似疾患:IgG4関連疾患,組織球性壊死性リンパ節炎,サルコイドーシス,特発性門脈圧亢進症など

 なお,罹患リンパ節が一つである単中心性キャッスルマン病とHIV感染症でみられるHHV8関連多中心性キャッスルマン病を除外したものを特発性多中心性キャッスルマン病(iMCD)と診断する.

治療

○従来は,ステロイドが一時的にはある程度の効果が示されており,用いられていたが十分な効果は得られないことが多く,cyclophosphamide,vincristine,melphalanなども用いられてきた.
○近年は,ヒト化抗 IL-6 受容体抗体であるトシリズマブが発売され,Castleman 病の諸症状や検査所見を改善することが示されている.

非重症例

○トシリズマブ±ステロイド,リツキシマブ±ステロイド
・PR/CRであれば継続,あるいはトシリズマブ±ステロイド
・不十分であればリツキシマブ+ステロイド±免疫抑制剤
  PR/CRであれば免疫抑制剤±ステロイドを継続
  不十分であれば専門家の意見/免疫抑制剤
*免疫抑制剤はthalidomide, cyclosporine A, sirolimus, anakinra, bortezomib(本邦ではいずれも保険適応なし)など

重症例

○トシリズマブ±高用量ステロイド.毎週評価する.
・PR/CRであれば継続しステロイドを減量する.
・不十分であれば化学療法を追加.
  不十分であれば個別治療、専門施設へ紹介、専門家へ相談

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